Меню

4 Реабилитация индивидуальные и групповые занятия ЛФК с тренажерами

ПАМЯТКА по ФИБРИЛЛЯЦИИ и ТРЕПЕТАНИЮ ПРЕДСЕРДИЙ на основе клинических рекомендаций Минздрава – 2020

1. Краткая информация

  • Фибрилляция предсердий— тахиаритмия 350–700/мин с хаотической электрической активностью предсердий и, как правило, нерегулярным ритмом желудочков.
  • Трепетание предсердий— тахиаритмия 250–350/мин вследствие macro re-entry вокруг определенного анатомического или функционального препятствия.

Этиология и патогенез

Триггеры и поддерживающий аритмию субстрат:

  • фиброз при структурном ремоделировании миокарда;
  • электрическая диссоциация;
  • множественные очаги циркуляции возбуждения (re-entry);
  • феномен «ФП поддерживает ФП»

Маркеры повышенного риска аритмий: патология ССС; возраст; избыточная масса; СД; СОАС.

Эпидемиология: 1–2%; в 40–50 лет Классификация

  • впервые диагностированная;
  • пароксизмальная — купирующаяся за 48 часов, иногда до 7 суток, купированная кардиоверсией за 7 дней;
  • персистирующая — более 7 дней;
  • длительно персистирующая — более 1 года;
  • постоянная ─ при отказе от попыток восстановления ритма.
  • 90% типичное трепетание (Тип I) macro re-entry вокруг 3-створчатого клапана с повторным прохождением по перешейку;
  • атипичное трепетание (Тип II) — все остальные.

Клиническая картина: от бессимптомной до ощущений сердцебиения, одышки, тяжести в груди, расстройств сна, сонливости, слабости, психосоциальных расстройств.

2. Диагностика

Критерии диагноза — эпизод аритмии не менее 30 секунд с характерными ЭКГ-признаками.

  • ФП: нерегулярные RR, без отчетливых Р; менее 200 мс интервал между F-волнами.
  • ТП: ритм менее 240 мс с частотой 250–350/мин; «пилообразные» F при типичном ТП.

Физикальное обследование: пульс; антропометрия, обследование ССС, выявление сопутствующей патологии.

Лабораторные исследования — только при антикоагулянтной терапии.

Инструментальные исследования: ЭКГ в 12 отведениях, мониторинг ЭКГ, ЭхоКГ.

Для выявления ФП: скрининг ЭКГ с 72-часовым мониторингом.

Перед назначением антикоагулянтной терапии: ОАК; трансаминазы, билирубин, общий белок, креатинин с клиренсом, МНО; ОАМ; ЭГДС при патологии ЖКТ.

КТ / МРТ головного мозга и интракраниальных артерий: после ОНМК; неврологическом дефиците

3. Лечение

3.1. Консервативное лечение

3.1.1. Профилактика инсульта и системной ТЭ — постоянно пероральные антикоагулянты:

  • мужчинам с CHA 2DS 2-VASc ≥2; CHA 2DS 2-VASc =1 с особенностями по желанию;
  • женщинам с CHA 2DS 2-VASc ≥3; CHA 2DS 2-VASc =2 с особенностями по желанию.

Целевое МНО с контролем каждые 4–6 недель: 2,0–3,0 при антагонистах вит К; 2,0–2,5 на варфарине + АСК/ клопидогрел или после кровотечения.

1-я линия при неклапанной ФП — ПОАК: апиксабан 5 мг 2 раза/сут или дабигатрана этексилат 150 мг 2 раза/сут или ривароксабан 20 мг 1 раз/сут.

Снижение дозы ПОАК:

  • апиксабан 2,5мг х 2 р/сут при ХБП с клиренсом 15–29 мл/мин или 2-х признаках: ≥80лет, ≤60кг, креатинин ≥133 мкмоль/л;
  • дабигатрана этексилата110 мг х 2 р/сут ≥80 лет, на верапамиле, риск геморрагий; клиренс
  • ривоксабан 15 мг/сут при клиренсе креат. 15-49 мл/мин.

При МНО за пределами целевого диапазона на варфарине — назначение ПОАК.

Не рекомендованы : рутинно антикоагулянт + ингибитор агрегации тромбоцитов; антикоагулянт без факторов риска ТЭО; АСК с/без клопидогрел как профилактика ОНМК и ТЭО.

Антагонисты вит К (АВК) без ПОАК: умерен/ тяж митральный стеноз; механический клапан.

  • ФП до 48 часов без АТ — эноксапарин натрия или гепарин натрия;
  • ФП более 48 часов — 3 недели варфарин МНО 2,0–3,0, вначале с гепарином/ эноксапарином или ПОАК.

После кардиоверсии АТ не менее 4-х недель, далее решить вопрос о постоянной терапии; при исходном гепарине – перевод на пероральные.

Длительность перерыва АТ (1–3–12 дней) определяется мультидисциплинарным консилиумом.

После ИИ пациентам с ФП: АСК до начала/возобновления ПОАК, но не варфарина.

После внутричерепного кровоизлияния : возобновление ПОАК через 4–8 недель.

При кровотечении : остром клинически значимом — перерыв в ПОАК; угрожающем или перед операцией на дабигатрана этексилате — идаруцизумаб.

При высоком риске ЖКТ-кровотечения — АВК или другой ПОАК, но не дабигатрана этексилат и ривароксабан.

При ФП с высоким риском инсульта ПОАК + АСК + клопидогрел:

  • дозы как для профилактики инсульта ; МНО 2,0–2,5; но не тикагрелор и прасугрел;
  • после планового ЧКВ 1 мес.; после ЧКВ при ОКС до 6 мес.; перипроцедурно АСК и клопидогрел; через 12 мес. — монотерапия пероральным;
  • альтернатива при риске геморрагий — ПОАК + клопидогрел 75 мг/сутки.

Инвазивное вмешательство и антикоагулянтная терапия (АТ):

  • на время отмены «терапия моста» парентеральным антикоагулянтом с коротким периодом полувыведения (гепарин натрия, эноксапарин натрия, надропарин кальция);
  • без отмены АТ небольшие вмешательства; КАГ, ЧКВ лучевым доступом, имплантация ЭКС, катетерные вмешательства;
  • при небольших вмешательствах только отмена варфарина до 48 час.

3.1.2. Стратегии лечения пациентов с ФП и ТП

Медикаментозная терапия — альтернативные стратегии с равнозначными исходами:

1. «контроль частоты» — снижение сокращений желудочков при сохранении ФП/ТП ритм-урежающими препаратами без противоаритмического лечения;

2. «контроль ритма сердца» — восстановление и сохранение синусового ритма противоаритмическими средствами.

Замедляющие AV-проведение препараты :

  • тяжелые симптомы, нарушения гемодинамики и/или коронарная недостаточность;
  • бета-адреноблокаторы или селективные блокаторы «медленных» кальциевых каналов верапамил/дилтиазем.

Долгосрочный контроль частоты ритма желудочков:

  • предпочтителен при бессимптомной и малосимптомной ФП и/или ТП;
  • альтернатива при симптомной ФП с неэффективной профилактикой при тяжелых ССЗ и при хроническом течении ФП.

3.1.2.1.1. Лекарственные препараты для контроля ЧСС

  • При постоянной ФП нельзя постоянно ААП I и III класса (исключая амиодарон).
  • Рекомендуются: β-АБ, дигоксин, верапамил/ дилтиазем.

3.1.2.1.2. Выбор препарата для контроля ЧСС

Целевые ЧСС (удар/мин): не выше 110 без симптомов аритмии; не выше 80 при симптомах.

При нормальной ФВ ЛЖ или ≥40%: β-АБ – основные, дигоксин, дилтиазем или верапамил.

При ФВ ЛЖ Не рекомендуются верапамил, дилтиазем и дигоксин при пароксизмальной или персистирующей ФП/ТП пациентам с синдромом ВПУ.

3.1.2.2. Восстановление синусового ритма

Экстренная наружная электрическая кардиоверсия (дефибрилляция) при ФП: острые нарушения гемодинамики; плохая переносимость аритмии; неадекватный контроль частоты желудочков.

Для планового восстановления ритма — кардиоверсия.

3.1.2.2.1. Пероральные ААП для восстановления синусового ритма («таблетка в кармане») — однократно 450–600 мг пропафенона при редких пароксизмах ФП без поддерживающей ААТ, аритмии менее 48 часов, без структурного заболевания сердца или ИБС, после пробной терапии в стационаре.

3.1.2.2.2. Электрическая кардиоверсия:

  • плановая при неэффективности/ противопоказании к ААП и предпочтении врача и пациента;
  • неотложно при неконтролируемой высокой частоте ритма с ишемией, гипотензией или СН; синдроме ВПУ с высокой частотой ритма желудочков и нестабильной гемодинамикой.

3.1.2.2.3. Медикаментозная кардиоверсия в/в при отсуствии противопоказаний:

  • ФП до 48 часов — пропафенон или прокаинамид или амиодарон;
  • любая ФП — 4-Нитро-N-[(1RS)-1-(4-фторфенил)-2-(1-этилпиперидин-4-ил)этил] бензамида гидрохлорид.

3.1.2.2.4. Иные способы восстановления синусового ритма: только при типичном ТП -частая/сверхчастая электрокардиостимуляция предсердий.

3.1.2.3. Медикаментозная профилактика ФП и ТП (Не доказано, что поддержание синусового ритма улучшает прогноз жизни).

Длительная медикаментозная ААТ :

  • симптоматичная рецидивирующая ФП;
  • персистирующая ФП после кардиоверсии;
  • в первые 3 месяца после абляции ФП/ТП.

3.1.2.3.1. Лекарственные препараты для профилактики ФП

Самый эффективный амиодарон (III класс ААП):

  • профилактика рецидива симптоматической ФП с СН; при болезнях сердца;
  • при неэффективности/ невозможности назначения других ААП.

Соталол (III класс ААП) :

  • профилактика рецидивов ФП без тяжелого поражения сердца, без угнетения насосной функции и СН; наиболее оправдан при стабильной ИБС.

Пропафенон, диэтиламинопропионилэтоксикарбониламинофенотиазин, лаппаконитина гидробромид (I класс ААП):

  • профилактика рецидива симптоматической ФП без структурного поражения сердца и СН;
  • вместе с β-АБ для профилактики трансформации ФП в ТП.

3.1.2.3.2. Выбор препарата для профилактики ФП и ТП в различных клинических ситуациях

ФП без структурной патологии сердца : ААП I и III класса, далее амиодарон.

ИБС : нельзя ААП IС-класса; профилактика рецидива – соталол; при неэффективности амиодарон.

СН или гипертрофия ЛЖ (≥14 мм) : амиодарон; иАПФ и антагонист ангиотензина II при СН и сниженной ФВ ЛЖ, АГ.

3.2. Хирургическое и интервенционное лечение ФП

3.2.1. Катетерная абляция при ФП :

  • пароксизмальная ФП и симптоматический рецидив ФП на фоне ААТ;
  • симптоматическая ФП и СН со сниженной ФВ ЛЖ (из-за тахизависимой кардиомиопатии);
  • предпочтительнее имплантации ЭКС при сопутствующей брадикардии.
Читайте также:  Какой жанр музыки вам подходит

3.2.2. Катетерная абляция ТП :

  • электрокардиостимуляция предсердий — альтернатива электрической кардиоверсии;
  • абляция кава-трикуспидального перешейка при типичном/анамнезе ТП и неэффективной ААТ.

3.2.3. Хирургические методы лечения ФП :

  • мини-инвазивный подход;
  • гибрид хирургической + катетерной абляции при длительной ФП;
  • изоляция ЛВ и задней стенки ЛП;
  • хирургический «лабиринт» (биатриальный);
  • ушивание или резекция ушка ЛП при планировании кардиохирургии.

3.2.4. Модификация атриовентрикулярного соединения :

  • постоянная ФП с показаниями к ресинхронизирующей терапии;
  • неудачная ресинхронизация с высокой ЧСС, невозможность эффективной бивентрикулярной стимуляции и неэффективность амиодарона;
  • не контролируется ритм при аритмогенной кардиомиопатии;
  • с последующей ресинхронизацией при постоянной форме, ФВ ЛЖ ≤35% и СН I–II NYHA.

Бивентрикулярная стимуляция после абляции AV-узла при любой ФП, ФВ ЛЖ ≤35% и СН III–IVкл

3.2.5. Периоперационное ведение пациентов

  • Профилактически антикоагулянты перед кардиоверсией или катетерной абляцией.
  • Абляция без отмены ПОАК(кроме дабигатрана этексилата или ривароксабана).
  • При катетерной абляции возможна отмена 1-2 доз ПОАК или АВК.

3.2.6. Нефармакологические методы профилактики ТЭО. Окклюзия ушка левого предсердия для профилактики инсульта :

  • высокий риск ТЭО и геморрагий; перед неопределенно долгой тройной АТ;
  • при ЗНО, повышающих риск спонтанных кровотечений; при ХБП и СКФ менее 15 мл/мин;
  • недееспособным с невозможностью адекватной АТ;
  • настаивающим на окклюзии при категорическом отказе от антикоагулянтов;
  • при расстройствах ЦНС, повышающих риск падений/травм;
  • при потенциальном повышении риска серьезных травм (экстремалы).

3.3. Фибрилляция и трепетание предсердий у особых категорий пациентов

3.3.1. АГ : иАПФ или антагонист ангиотензина II с ААТ.

3.3.2. Синдром ВПУ : катетерная абляция ДПП; гемодинамически стабильным прокаинамид/ пропафенон в/в.

3.3.3. Гипертрофическая кардиомиопатия :

  • кардиоверсия при впервые возникшей симптомной ФП;
  • β-АБ или дилтиазем/ верапамил при гемодинамически стабильной ФП и ГКМП;
  • амиодарон при симптомной рецидивирующей ФП.

3.3.4. Каналлопатии или аритмогенная дисплазия ПЖ : генетическое тестирование.

3.3.5. СН : абляция симптоматической ФП со сниженной ФВ ЛЖ и тахикардиомиопатии.

3.3.6. Пожилой и старческий возраст : АТ; интервенционное лечение при отсутствии противопоказаний; индивидуальный̆ подбор доз.

3.3.7. Тактика ведения беременных с ФП :

  • гемодинамически значимая ФП с высоким риском осложнений — электрокардиоверсия;
  • АТ при высоком риске инсульта, в 1-м триместре и 2–4 недели до родов — гепарин, в остальное время — АВК (эноксапарин натрия) или гепарин; не рекомендуются ПОАК.

3.3.8. ФП у спортсменов : абляция субстрата ФП для профилактики рецидивов.

3.3.9. Взрослые с ВПС : «лабиринт» при симптомной ФП и планировании хирургии порока.

3.3.10. Клапанные пороки сердца : хирургическое лечение.

3.3.11. Пациенты с ОКС :

  • ЭИТ при тяжелом нарушении гемодинамики, рефрактерной ишемии или неадекватной частоте желудочковых сокращений на фоне терапии;
  • в/в амиодарон или β-АБ; не рекомендуется пропафенон.
  • без СН в/в селективные блокаторы кальциевых каналов (верапамил); при клинике СН в/в дигоксин;

3.3.12. Сахарный диабет : контроль СД.

3.3.13. Заболевания легких : ЭИТ при пароксизме ФП, нарушающем гемодинамику.

3.3.14. Гипертиреоз : β-АБ, при противопоказаниях — селективные блокаторы кальциевых каналов

3.3.15. Заболевания почек : коррекция дозы ААП по СКФ.

4. Реабилитация: индивидуальные и групповые занятия ЛФК с тренажерами.

5. Профилактика

  • Пожизненное динамическое наблюдение кардиолога или терапевта с визитами 2 раза в год.
  • Ежегодно: ЭКГ, ОАК, БАК, при необходимости мониторирование, ЭхоКГ.
  • На АТ: наблюдение кардиолога; контроль МНО 12 раз в год; ОАК каждые 6 месяцев.

Показания для плановой госпитализации

  • Выполнение кардиоверсии
  • Подбор пульс-урежающей терапии
  • Коррекция антиаритмической терапии
  • Нарастание сердечной недостаточности
  • Постановка ЭКС
  • Выполнение интервенционных и хирургических процедур

Показания для экстренной госпитализации

  • ФП с нарушением гемодинамики
  • Пароксизм ФП менее 48 часов при неэффективной/противопоказанной медикаментозной кардиоверсии

Показания для выписки пациента из стационара

  • Выбрана стратегия лечения ФП
  • Выполнена оценка риска ТЭО
  • Назначена адекватная ритм-урежающая терапия
  • Проведен диагностический поиск возможной причины ФП

Источник



Восстановление синусового ритма при фибрилляции предсердий, ранняя или отсроченная кардиоверсия?

Актуальность

Пациенты с недавно начавшейся фибрилляцией предсердий часто подвергаются немедленному восстановлению синусового ритма путем фармакологической или электрической кардиоверсии.

Однако есть ли действительность необходимость в незамедлительном восстановлении синусового ритма неизвестно, ведь фибрилляция предсердий нередко разрешается спонтанно.

Исследователи из Голландии сравнили исходы ранней и отсроченной кардиоверсии у пациентов с недавно выявленной фибрилляцией предсердий.

Методы

В мультицентровое рандомизированное открытое исследование

noninferiority RACE 7 ACWAS были включены гемодинамически стабильные пациенты с недавно выявленной (

Всероссийская Образовательная Интернет-Сессия

Информация и материалы, представленные на настоящем сайте, носят научный, справочно-информационный и аналитический характер, предназначены исключительно для специалистов здравоохранения, не направлены на продвижение товаров на рынке и не могут быть использованы в качестве советов или рекомендаций пациенту к применению лекарственных средств и методов лечения без консультации с лечащим врачом.

Лекарственные препараты, информация о которых содержится на настоящем сайте, имеют противопоказания, перед их применением необходимо ознакомиться с инструкцией и проконсультироваться со специалистом.

Мнение Администрации может не совпадать с мнением авторов и лекторов. Администрация не дает каких-либо гарантий в отношении cайта и его cодержимого, в том числе, без ограничения, в отношении научной ценности, актуальности, точности, полноты, достоверности научных данных представляемых лекторами или соответствия содержимого международным стандартам надлежащей клинической практики и/или медицины основанной на доказательствах. Сайт не несет никакой ответственности за любые рекомендации или мнения, которые могут содержаться, ни за применимость материалов сайта к конкретным клиническим ситуациям. Вся научная информация предоставляется в исходном виде, без гарантий полноты или своевременности. Администрация прикладывает все усилия, чтобы обеспечить пользователей точной и достоверной информацией, но в то же время не исключает возможности возникновения ошибок.

Источник

Хочешь сделать
самый оригинальный
подарок от класса?

  • 1. снижение частоты рецидивов
  • 2. уменьшение выраженности болевого синдрома
  • 3. ускорение рубцевания язвы
  • 4. уменьшение риска прободения язвы
  • 1. ацетилцистеин
  • 2. амброксол
  • 3. бромгексин
  • 4. мукалтин
  • 1. макролиды
  • 2. антрациклины
  • 3. аминопенициллины
  • 4. фторхинолоны
  • 1. нестероидными противовоспалительными средствами
  • 2. агонистами I1-имидазолиновых рецепторов
  • 3. блокаторами CD20-рецепторов В-лимфоцитов
  • 4. частичными агонистами никотиновых рецепторов
  • 1. аллапинин, пропафенон, этацизин
  • 2. хинидин, новокаинамид, дизопирамид
  • 3. метопролол, бетаксолол, бисопролол
  • 4. амиодарон, соталол, дронедарон
  • 1. амиодарон, соталол, дронедарон
  • 2. метопролол, бетаксалол, бисопролол
  • 3. аллапинин, пропафенон, этацизин
  • 4. хинидин, новокаинамид, дизопирамид
  • 1. длительная блокада Н1-гистаминовых рецепторов, подавление высвобождения лейкотриена; противоэкссудативное, спазмолитическое действие; отсутствие седативного и кардиотоксического эффектов
  • 2. обратимое связывание с Н1-гистаминовыми рецепторами; местноанестезирующее, седативное, атропиноподобное и проаритмическое действие
  • 3. неконкурентная блокада локальных Н1-гистаминовых рецепторов; отсутствие местноанестизирующего и атропиноподобного эффектов; кардиотоксическое действие
  • 4. выраженное сродство к Н1-гистаминовым рецепторам, угнетение интерлейкина — 8,уменьшение выраженности бронхоспазма; развитие привыкания; кардиотоксическое действие
  • 1. подозрении на коклюш
  • 2. аллергической реакции
  • 3. сердечной недостаточности
  • 4. сахарном диабете 2 типа
  • 1. неопределенно долго
  • 2. не менее года
  • 3. не более полугода
  • 4. два года
  • 1. β-адреноблокатора и антагониста кальция недигидропиридинового ряда
  • 2. β-адреноблокатора и антагониста кальция дигидропиридинового ряда
  • 3. сартана и диуретика
  • 4. ингибитора АПФ и диуретика
  • 1. соталола – при наличии тенденции к тахикардии
  • 2. аллапинина или пропафенона в сочетании с соталолом
  • 3. амиодарона, в сочетании с бета-адреноблокаторами при тенденции к тахикардии
  • 4. верапамила
  • 1. α-адреноблокаторов и антагонистов кальция
  • 2. антагонистов кальция и диуретиков
  • 3. β-адреноблокаторов и диуретиков
  • 4. ингибиторов АПФ и антагонистов кальция
  • 1. 2,0 – 3,0
  • 2. 1,0 – 2,0
  • 3. 0 – 1,0
  • 4. 5,0 – 6,0
  • 1. МНО
  • 2. уровня фибриногена
  • 3. протромбинового индекса
  • 4. С-реактивного белка
  • 1. международное нормализованное отношение
  • 2. протромбиновый индекс по Квику
  • 3. уровень антитромбина III
  • 4. активированное парциальное тромбиновое время
  • 1. наличие геморрагических осложнений
  • 2. хронометрические показатели гемостаза
  • 3. уровень агрегации тромбоцитов
  • 4. уровень фибринолитической активности крови
  • 1. срок через 3-4 дня после нормализации температуры
  • 2. срок через 8-10 дней после нормализации температуры
  • 3. рассасывание пневмонической инфильтрации
  • 4. нормализация показателей периферической крови
  • 1. снижение частоты рецидивов язвенной болезни
  • 2. снижение секреции соляной кислоты
  • 3. уменьшение выраженности болевого синдрома
  • 4. уменьшение риска прободения язвы
  • 1. амиодарон
  • 2. хинидин
  • 3. лидокаин
  • 4. пропафенон
  • 1. пациенту с АГ I степени с низким или средним риском сердечно-сосудистых осложнений
  • 2. пациенту с АГ I степени с высоким риском сердечно-сосудистых осложнений
  • 3. пациенту с АГ II степени с высоким риском сердечно-сосудистых осложнений
  • 4. всем пациентам с АГ I степени независимо от степени риска сердечно-сосудистых осложнений
  • 1. 2-3 дня
  • 2. 12 часов
  • 3. 1 сутки
  • 4. 5 дней
  • 1. медицинская сестра станции переливания крови
  • 2. хирург
  • 3. стоматолог
  • 4. участковый терапевт
  • 1. 100 000
  • 2. 10 000
  • 3. 15 000
  • 4. 20 000
  • 1. налоксон
  • 2. атропин
  • 3. флумазенил
  • 4. аминостигмин
  • 1. унитиол
  • 2. рибоксин
  • 3. панангин
  • 4. допамин
  • 1. врачом-инфекционистом, а в случае его отсутствия — лечащим врачом
  • 2. только участковым терапевтом
  • 3. заведующим отделением
  • 4. эпидемиологом
  • 1. санация ликвора
  • 2. улучшение состояния пациента
  • 3. нормализация картины крови
  • 4. нормализация картины нейровизуализации
  • 1. β-адреноблокатор + недигидроперидиновый антагонист кальция
  • 2. диуретик + β-адреноблокатор
  • 3. диуретик + ИАПФ
  • 4. дигидропиридиновый антагонист кальция + ИАПФ
  • 1. болезни Бехтерева
  • 2. pевматоидному артриту
  • 3. cиндрому Шегрена
  • 4. дерматомиозиту
  • 1. омализумаб
  • 2. фенспирид
  • 3. зафирлукаст
  • 4. монтелукаст
  • 1. ботулизма
  • 2. балантидиаза
  • 3. сыпного тифа
  • 4. боррелиоза
  • 1. кардиоэмболических осложнений
  • 2. развития сердечной недостаточности
  • 3. возникновения пароксизмов фибрилляции предсердий
  • 4. прогрессирования стенокардии напряжения
  • 1. этиловый спирт
  • 2. гидрокарбонат натрия
  • 3. перманганат калия
  • 4. атропин
  • 1. непрямые антикоагулянты
  • 2. препараты калия
  • 3. диуретики
  • 4. β-адреноблокаторы
  • 1. диффузного токсического зоба
  • 2. острого тиреоидита
  • 3. подострого тиреоидита
  • 4. гипотиреоза
  • 1. β-адреноблокаторы
  • 2. нитраты
  • 3. ингибиторы If-каналов синусового узла (ивабрадин)
  • 4. дигидропиридиновые антагонисты кальция
  • 1. 12
  • 2. 3
  • 3. 6
  • 4. 1
  • 1. 48
  • 2. 36
  • 3. 24
  • 4. 12
  • 1. 4
  • 2. 2
  • 3. 3
  • 4. 6
  • 1. исчезновение легочного инфильтрата
  • 2. нормализация или выраженное снижение температуры тела
  • 3. уменьшение степени гнойности мокроты
  • 4. нормализация лейкоцитарной формулы
  • 1. омепразол
  • 2. ранитидин
  • 3. висмута трикалия дицитрат
  • 4. алгелдрат + магния гидроксид
  • 1. клопидогрел
  • 2. изосорбида динитрат
  • 3. бисопролол
  • 4. эналаприл
  • 1. кандидоз
  • 2. эпидермофития стоп
  • 3. эритразма
  • 4. микроспория
  • 1. федеральную, территориальную
  • 2. муниципальную, территориальную
  • 3. внутриучрежденческую, муниципальную
  • 4. хозрасчетную, государственную
  • 1. флуконазол
  • 2. клотримазол
  • 3. амфотерицин В
  • 4. нистатин
  • 1. ибупрофен
  • 2. кеторолак
  • 3. диклофенак
  • 4. метамизол
  • 1. доксициклин
  • 2. кларитромицин
  • 3. амфотерицин В
  • 4. амикацин
  • 1. 3
  • 2. 4
  • 3. 2
  • 4. 5
  • 1. метанолом
  • 2. фосгеном
  • 3. тетраэтилсвинцом
  • 4. гидразином
  • 1. метгемоглобинобразователи
  • 2. холинолитики
  • 3. анальгетики
  • 4. реактиваторы ацетилхолинэстеразы
  • 1. на срок максимального инкубационного периода соответствующего инфекционного заболевания с момента изоляции последнего больного
  • 2. с момента изоляции последнего больного и окончания дезинфекции в очаге заражения
  • 3. на два инкубационных периода соответствующего инфекционного заболевания
  • 4. на срок одного инкубационного периода инфекционного заболевания
  • 1. снизить вес
  • 2. ограничить физическую активность
  • 3. пить 3 литра воды ежедневно
  • 4. ограничить белки в диете
  • 1. увеличения объема и степени гнойности мокроты
  • 2. наличия признаков острой респираторной инфекции
  • 3. появления сухих свистящих хрипов
  • 4. длительного стажа курения
  • 1. в течение первого часа от постановки диагноза
  • 2. через 6 часов от постановки диагноза
  • 3. через 3 часа от постановки диагноза
  • 4. только после санации очага инфекции
  • 1. срок в 3 дня после нормализации температуры с назначением антибиотика в течение 7 дней
  • 2. срок в 7-8 дней после нормализации температуры
  • 3. рассасывание пневмонической инфильтрации
  • 4. исчезновение влажных хрипов
  • 1. макролиды нового поколения
  • 2. оральные цефалоспорины II поколения
  • 3. фторхинолоны
  • 4. аминогликозиды
  • 1. общее улучшение самочувствия
  • 2. литическое снижение температуры
  • 3. исчезновение кашля и мокроты
  • 4. нормализация ночного сна
  • 1. снижение частоты рецидивов язвенной болезни
  • 2. снижение секреции соляной кислоты
  • 3. уменьшение выраженности болевого синдрома
  • 4. ускорение рубцевания язвы
  • 1. снижение температуры тела
  • 2. исчезновение инфильтрации легочной ткани
  • 3. уменьшение интенсивности кашля
  • 4. появление ржавой мокроты
  • 1. 2-3 дня
  • 2. 12 часов
  • 3. 1 сутки
  • 4. 5 дней
  • 1. при гнойной мокроте
  • 2. при усилении кашля
  • 3. при появлении кровохарканья
  • 4. при нарастании одышки
  • 1. правительство Российской Федерации
  • 2. договор между страхователем и страховщиком
  • 3. министерство финансов Российской Федерации
  • 4. органы управления здравоохранением региона
  • 1. дифтерии
  • 2. лептоспироза
  • 3. инфекционного мононуклеоза
  • 4. бруцеллеза
  • 1. стрептомицин
  • 2. эритромицин
  • 3. ванкомицин
  • 4. амикацин
  • 1. 6 месяцев
  • 2. 2 месяцев
  • 3. 1 месяца
  • 4. 3 месяцев
  • 1. пероральный
  • 2. внутримышечный
  • 3. внутривенный
  • 4. сочетание внутримышечного и перорального
  • 1. тяжелого течения пневмонии
  • 2. невозможности обеспечить достаточную кратность введения одного из препаратов
  • 3. затяжного течения пневмонии
  • 4. сочетания бактериальной и вирусной инфекции
  • 1. лихорадка и гнойная мокрота
  • 2. усиление одышки
  • 3. увеличение количества сухих хрипов при аускультации
  • 4. лимфоцитоз мокроты
  • 1. гемоперикарда
  • 2. гидроперикарда
  • 3. повторного инфаркта миокарда
  • 4. инфекционного экссудативного перикардита
  • 1. аспирин
  • 2. гепарин
  • 3. стрептокиназа
  • 4. варфарин
  • 1. аспирин
  • 2. сустак-форте
  • 3. фенилин
  • 4. дихлотиазид
  • 1. N-ацетилцистеин
  • 2. амброксол
  • 3. витамин Е
  • 4. цитрохром Р
  • 1. нитросорбид
  • 2. верапамил
  • 3. обзидан
  • 4. атенолол
  • 1. системная красная волчанка
  • 2. системная склеродермия
  • 3. диффузный эозинофильный фасциит
  • 4. синдром Шарпа
  • 1. всем больным инфарктом миокарда в острый период
  • 2. только больным с передним инфарктом миокарда
  • 3. только пациентам с крупноочаговым инфарктом миокарда
  • 4. только при анамнестическом указании на перенесенный тромбофлебит нижних конечностей у больных инфарктом миокарда
  • 1. снижение частоты тромбоэмболических осложнений
  • 2. антиангинальное действие.
  • 3. ограничение зоны инфаркта
  • 4. уменьшение частоты реинфаркта
  • 1. пеницилламин
  • 2. преднизолон
  • 3. десфераль
  • 4. циклофосфамид
  • 1. предполагаемый спектр возбудителей (эмпирический выбор терапии)
  • 2. возможность применения в энтеральной форме
  • 3. стоимость антибактериального препарата
  • 4. эффективность применения препарата ранее
  • 1. хроническое рецидивирующее поражение легких с развитием дыхательной недостаточности
  • 2. прогрессирующая энцефалопатия
  • 3. нарушение фертильности
  • 4. остеомаляция, патологические переломы
  • 1. оселтамивира
  • 2. фенспирида гидрохлорида
  • 3. ацикловира
  • 4. ремантадина
  • 1. ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, бета-адреноблокаторы, тиазидные диуретики
  • 2. ганглиоблокаторы, антагонисты кальция дигидропиридинового ряда, калийсберегающие диуретики
  • 3. альфа-адреноблокаторы, антагонисты кальция недигидропиридинового ряда, петлевые диуретики
  • 4. блокаторы рецепторов ангиотензина II, антагонисты альдостерона, симпатолитики
Читайте также:  ЕГЭ Познание Тема 5 Научное познание

Gee Test

Система подготовки к тестам и средство для проверки своих знаний. Инструмент для тестирования студентов и школьников.

Источник

Мерцательная аритмия. Часть 3. Контроль ритма

Рекомендации по контролю сердечного ритма, медикаментозная и электрическая кардиоверсия (подготовка, показания и противопоказания).

Эта статья в формате видеолекции здесь.

Кому показано восстановление синусового ритма среди пациентов с персистирующей формой фибрилляции предсердий (ФП)?

В настоящее время все исследования по сравнению контроля ритма и контроля частоты сердечных сокращений (ЧСС) в покое (с назначением оральных антикоагулянтов (ОАК) привели к нейтральным результатам. Контроль ритма сердца показан пациентам с ФП, которые остаются симптомными на адекватной лекарственной терапии. Выбор тактики (контроль ЧСС или контроль ритма) должен решаться индивидуально с учетом мнения пациента и оценкой ограничений, связанных с постоянной ФП. Для восстановления синусового ритма наиболее эффективны катетерная аблация или комбинированная лекарственная терапия.

Тактика лечения при персистирующей форме включает в себя в первую очередь определение к какой группе (по клиническим проявлениям) относится пациент. У пожилых пациентов со скудной клиникой ФП лечение следует начинать с назначения лекарственных препаратов, урежающих ЧЖС. Контроль ритма рекомендуется, если:
— симптомы ФП (индекс ЕНRА≥2) сохраняются при адекватном контроле ЧСС.
— появление ФП сопровождается сердечной недостаточностью.
— у молодых пациентов с симптомами ФП в последующем возможна катетерная аблация.
— при вторичной ФП, когда устранена её причина (например, ишемия, гипертиреоз).

Существуют факторы, способные снижать возможность удержания синусового ритма:
— Длительный анамнез ФП (>3 лет), ремиссия синусового ритма 5,5 см.
— Тяжелые сердечно-сосудистые заболевания (тяжелый митральный порок; активное воспаление миокарда/эндокарда; выраженная сердечная недостаточность; тромбоэмболия (ТЭ) в предыдущие 2 месяца; ранние сроки после операций на сердце; перед операцией на сердце, устраняющей факторы риска (ФР) ФП; не излеченный тиреотоксикоз и др.)
— Тяжелые другие заболевания (онко-, психические, тяжелые травмы и др.)

Читайте также:  Экг признаки парасистолии тест

Абсолютным противопоказанием к восстановлению синусового ритма является наличие неорганизованного внутрисердечного тромба!

Подготовка к кардиоверсии (КВ) включает в себя:
1. Профилактику нормализационных тромбоэмболиеских осложнений (ТЭО).
— если давность эпизода ФП менее 48 часов и нет факторов риска ТЭО, пациенту перед кардиоверсией и после нее вводят внутривенно нефракционированный гепарин (НФГ) или подкожно низкомолекулярный гепарин (НМГ).
— если давность эпизода ФП менее 48 часов, но есть факторы риска ТЭО, до и после кардиоверсии вводят внутривенно НФГ или подкожно НМГ, а затем длительное время применяют антитромботические лекарственные препараты (МНО 2,0-3,0).
— если давность эпизода ФП более 48 часов или неизвестна, применяют антагонисты витамина К с целевым МНО 2,0-3,0 на срок более 3-х недель, лечат основное заболевание, а также используют медикаментозный контроль ЧЖС до кардиоверсии и более 4 недель после кардиоверсии.

Альтернативой такой длительной подготовке в данном случае является чреспищеводная ЭхоКГ: если тромба в левом предсердии или ушке нет, проводится кардиоверсия; если тромб есть – в течение 3-х недель применяют варфарин (вместо варфарина можно также использовать дабигатран) (МНО 2,0-3,0) или эноксапарин (с дозировкой как при лечении венозного тромбоза). Затем необходимо повторить чреспищеводную ЭхоКГ: если тромба нет, проводят кардиоверсию; если тромб сохраняется, нужно отказаться от кардиоверсии в пользу контроля ЧЖС.

2. Контроль ЧЖС: при тахисистолии необходимо уредить ЧЖС до 80-100 в мин.
Дело в том, что на урежении ЧЖС (особенно при коротком анамнезе фибрилляций/трепетания) возможно развитие спонтанной кардиоверсии. В этом случае желаемый эффект будет получен без применения серьезных медикаментозных средств.

Что касается использования лекарственных средств, если у пациента нет синдрома преждевременного возбуждения желудочков, показано применение бета-адреноблокаторов или пульсурежающих антагонистов кальциевых каналов (верапамил; дилтиазем) с контролем артериального давления (дозировка не должна провоцировать клинику сердечной недостаточности). При наличии у больного синдрома преждевременного возбуждения желудочков используются антиаритмические препараты (ААП) I класса (например, пропафенон) или амиодарон (бета-адреноблокаторы, антагонисты кальциевых каналов, дигоксин и аденозин в данном случае противопоказаны, т.к. они замедляют атриовентрикулярную проводимость, но не влияют на добавочную проводимость, в результате чего фибрилляция предсердий может трансформироваться в фибрилляцию желудочков). Если у пациента есть противопоказания к применению амиодарона и ААП I класса, выбор делают в пользу электрической кардиоверсии. В случае наличия у больного кроме фибрилляции предсердий и высокого уровня желудочковых сокращений также клиники сердечной недостаточности или фракции выброса менее 40%, показано применение дигоксина (внутривенно) или амиодарона. При стабильном состоянии (хорошее самочувствие, стабильная гемодинамика) возможен пероральный прием бета-адреноблокаторов (пропранолол под язык) или недигидропиридиновых антагонистов кальциевых каналов; при симптомах фоновой брадикардии (эпизод фибрилляции протекает на фоне брадикардии) может потребоваться экстренная электрическая кардиоверсия или временная электрокардиостимуляция.

Для медикаментозной кардиоверсии пароксизма наиболее эффективны препараты IА (прокаинамид), IС (пропафенон, этацизин, этмозин, аллапинин) и III (амиодарон) классов. При длительности пароксизма ФП менее 48 часов эффективность ААП IА и IС класса составляет 70-90%, амиодарона — 37-92 %; при длительности более 48 часов эффективность ААП — 20-30%, в данном случае целесообразно раннее проведение фармакологической кардиоверсии. Перед кардиоверсией ААП IА и IС классов обязательно урежение ЧЖС.

Фармакологическая кардиоверсия
При выборе медикаментозного средства для восстановления ритма необходимо учитывать фоновое состояние сердца и при недавно развившейся ФП применяют:

— без органической патологии сердца (такой как перенесенный инфаркт миокарда, дилятация полостей и т.д.) внутривенно: пропафенон (IC), флекаинид (IC), ибутилид (III), нибентан (III), прокаинамид (IA);

без тяжелой органической патологии сердца возможен прием внутрь («таблетка в кармане») высокой дозы флекаинида (200-400 мг) или пропафенона (450-600 мг) (при ранее установленной в стационаре безопасности этого подхода);

— с органической патологией сердца: амиодарон внутривенно, нибентан внутривенно — при фракции выброса менее 40%, можно при персистирующей форме (наблюдение 24 часа в условиях стационара (палата интенсивной терапии) с ЭКГ-мониторированием).

При отсутствии органических поражений сердца возможно применение других ААП IС рer оs (но их эффективность менее доказана, а также не стоит забывать об ограничениях в применении IС класса ААП):
— Морацизин гидрохлорид (этмозин) — эффект 62% через 6 часов.
— Лаппаконитина гидробромид (аллапинин) — эффект 36-48% через 6 часов.
— Диэтиламиновый аналог этмозина (этацизин) — эффект развивается в 1-2 день.

При отсутствии эффекта от монотерапии показана комбинированная терапия: этацизин + бета-адреноблокаторы и/или амиодарон.

Противопоказания к медикаментозной кардиоверсии:
ЧЖС менее 50-60 ударов в минуту, паузы более 3 секунд.
Зарегистрированные до эпизода ФП состояния: атриовентрикулярная блокада с выпадением желудочковых комплексов, интервал PQ более 0,26 сек, синдром слабости синусового узла (СССУ).
Наличие полной блокады левой ножки пучка Гисса, би- и трифасцикулярная блокада (угроза развития полной поперечной блокады).
Интервал QT более 0,45 — 0,50 сек (для ААП III класса).
Непереносимость ААП (аллергия, выраженные побочные эффекты).

Если медикаментозная кардиоверсия неэффективна, вторую попытку восстановления синусового ритма следует проводить с помощью электроимпульсной терапии (ЭИТ).

Электроимпульсная терапия (электрическая кардиоверсия)
Существуют отдельные показания для применения ЭИТ для восстановления ритма:
— Острый инфаркт миокарда (когда развитие эпизода фибрилляции предсердий может существенно ухудшать гемодинамику и создавать дополнительные риски для больного), низкое АД, стенокардия, сердечная недостаточность, которые быстро не устраняются медикаментами.
— Плохая переносимость симптомов пароксизма (нет времени на проявление эффекта применения медикаментозных средств).
— Персистирующая форма с малой вероятностью рецидива.

Электрическая дефибрилляция сердца (ЭДС) противопоказана при гликозидной интоксикации (например, пациент старшей возрастной группы, проходящий на постоянной основе терапию сердечными гликозидами)!

Перед экстренной ЭИТ предварительно проводят профилактику нормализационных тромбоэмболий: вводят нефракционированный гепарин 4000ед внутривенно болюсом, затем инфузией с контролем активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ).

Для электрической дефибрилляции сердца при ФП используют разряд мощностью 200, 300 или 360 Дж. Повторить разряд можно после интервала более 1 минуты (при этом мощность должна быть выше мощности предыдущего разряда); если больной находится в сознании, проводить процедуру необходимо под коротким наркозом.

При трепетании предсердий из методов ЭИТ наиболее эффективны для восстановления синусового ритма чреспищеводная и эндокардиальная стимуляция предсердий (в течение 10-30 секунд с частотой импульсов на 15-20% выше частоты предсердных волн). Также эффективны препараты III класса (эффект нибентана

100%); высокий эффект имеют прокаинамид, пропафенон; перед применением ААП l класса пациентам с ЧЖС 110-120 ударов в минуту предварительно вводят изоптин; при ЭДС мощность разряда 50 – 100 Дж.

После восстановления синусового ритма во всех случаях антитромботическая терапия продолжается более 4 недель (с использованием варфарина (с контролем МНО), дабигатрана).
При наличии у пациента факторов риска мозгового инсульта (МИ) терапию оральными антикоагулянтами (ОАК) продолжают пожизненно (т.к. возможны рецидивы ФП)! При отсутствии факторов риска тромбоэмболии ОАК назначать не следует.

Антитромботическая терапия при трепетании предсердий, пароксизмальной или персистирующей формах проводится по принципам, принятым для постоянной ФП!
Подробно данную тему мы рассматриваем также на курсах повышения квалификации по кардиологии, терапии и функциональной диагностике.

Источник

Adblock
detector