Меню

Что представляет собой медицинская карта стоматологического больного

Форма медицинской карты стационарного пациента тест

В целях создания, ведения и использования «Электронной медицинской карты пациента» можно определить понятие «Электронная медицинская карта пациента» (далее — «ЭМК пациента») как интегрированную электронную медицинскую каргу пациента, представляющую собой совокупность электронных персональных медицинских записей, относящихся к отдельному пациенту, собираемых, передаваемых и используемых медицинскими организациями.

  1. Общие сведения об «Электронной медицинской карте пациента».

1. Состав электронных медицинских документов и сведений (электронных персональных медицинских записей) «ЭМК пациента» [3, с. 25]:

1) первый лист медицинской карты стационарного больного (стр. 1 ф. № 003/у);

2) талон пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях (форма № 025-1/у);

3) выписка из медицинской карты стационарного больного злокачественным новообразованием (форма № 027-1/у);

4) контрольная карта диспансерного наблюдения больного злокачественным новообразованием (форма № 030-6/У);

5) направление на госпитализацию, восстановительное лечение, обследование, консультацию (форма №057/у-04), направление на лабораторное исследование, в том числе, направление на прижизненное патологоанатомическое исследование биопсийного материала;

6) сведения о проведенных проф. прививках (фрагмент формы № 063/у);

7) статистическая карта выбывшего из стационара круглосуточного пребывания, дневного стационара при больничном учреждении, дневного стационара при амбулаторно-поликлиническом учреждении, стационара на дому (форма № 066/у-02);

8) эпикризы: выписной, переводной (при переводе в др. стационар), посмертный;

9) этапный эпикриз на ребенка, диспансерного больного;

10) направление на медико-социальную экспертизу организацией, оказывающей лечебно-профилактическую помощь (форма № 088/у-06);

11) сведения о мероприятиях по медицинской реабилитации или абилитации, включенных в индивидуальную программу реабилитации или абилитации инвалида, индивидуальную программу реабилитации или абилитации ребенка-инвалида;

12) протокол осмотра врача-специалиста (стр. 3 формы № 025/у);

13) консультативное заключение;

14) заключение по результатам диагностического исследования;

15) результат лабораторного исследования, протокол прижизненного патолого-анатомического исследования биопсийного материала;

16) медицинское свидетельство о рождении (форма № 103/у-08);

17) медицинское свидетельство о смерти, медицинское свидетельство о перинатальной смерти (формы № 106/у-08, № 106-2/у-08);

18) сведения о фате смерти пациента в стационаре;

19) сведения о вызове скорой медицинской помощи (фрагмент формы № 110/у «Карта вызова скорой медицинской помощи»);

20) сведения сопроводительного листа станции (отделения) скорой медицинской помощи (фрагмент формы № 114/у);

21) карта учета диспансеризации (профилактического медицинского осмотра) (форма № 131-у, фрагмент формы № 125/у-ПЗ);

22) рецепт на лекарственные препараты и медицинские изделия;

23) сведения об оформлении листка нетрудоспособности;

24) контрольная карта диспансерного наблюдения (форма № 030/у);

25) паспорт участка граждан, имеющих право на набор социальных услуг (030-13/у);

26) журнал записи родовспоможения на дому (форма № 032/у);

27) справка для получения путевки на санаторно-курортное лечение (форма № 070/у);

28) санаторно-курортная карта (форма № 076/у);

29) санаторно-курортная карта для детей (форма № 076/у);

30) медицинская справка о состоянии здоровья ребенка, отъезжающего в организацию отдыха детей и их оздоровления (форма № 079/у);

31) медицинская справка (форма № 086/у);

32) журнал регистрации и выдачи мед. справок (ф. № 086-2/у, ф. № 086/у и № 086-1/у);

33) медицинская карта ортодонтического пациента (форма №043-1/у).

  1. С целью придания юридической значимости электронным медицинским документам, медицинские работники должны обеспечить подписание электронных медицинских документов «ЭМК пациента», усиленными квалифицированными электронными подписями [1, с. 54].
  2. Для мотивации персонала по обеспечению ведения электронной истории болезни разработать предложения по учету показателей ведения «ЭМК пациента» при оценке эффективности деятельности руководителей учреждений здравоохранения.
  3. С целью определения порядка электронного взаимодействия на региональном уровне утвердить регламент электронного взаимодействия медицинских организаций при ведении «Электронной медицинской карты пациента» [2, с. 72].

2. Регламент электронного взаимодействия медицинских организаций при ведении «Электронной медицинской карты пациента».

  1. Электронное взаимодействие медицинских организаций при ведении «Электронной медицинской карты пациента» осуществляется в соответствии со следующими нормативно-правовыми документами:

1.1. Федеральный закон от 29.07.2017 № 242-ФЗ «О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации по вопросам применения информационных технологий в сфере охраны здоровья»;

1.2. Федеральный закон от 01.05.2017 № 86-ФЗ «О внесении изменений в статью 13 Федерального закона «Об обязательном социальном страховании на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством» и статьи 59 и 78 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»;

1.4. Приказ Министерства здравоохранения СССР от 04.10.1980 г. № 1030 «Об утверждении форм первичной медицинской документации учреждений здравоохранения» (с учетом письма Минздравсоцразвития Российской Федерации от 30.11.2009 № 14-6/241888);

1.5. Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 10.08.1993 № 189 «О дальнейшем развитии и совершенствовании трансплантологической помощи населению Российской Федерации»;

1.6. Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 19.04.1999 №135 «О совершенствовании системы государственного ракового регистра»;

1.7. Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 30.12.2002 № 413 «Об утверждении учетной и отчетной медицинской документации»;

1.8. Приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 22.11.2004 № 255 «О порядке оказания первичной медико-санитарной помощи гражданам, имеющим право на получение набора социальных услуг»;

1.9. Приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 31.01.2007 № 77 «Об утверждении формы направления на медико-социальную экспертизу организацией, оказывающей лечебно-профилактическую помощь»;

1.10. Приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 26.12.2008 № 782н «Об утверждении и порядке ведения медицинской документации, удостоверяющей случаи рождения и смерти»;

1.11. Приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 02.12.2009 № 942 «Об утверждении статистического инструментария станции (отделения), больницы скорой медицинской помощи»;

1.12. Приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 26.04.2011 № 347н «Об утверждении формы бланка листка нетрудоспособности»;

1.13. Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 20.12.2012 № 1175н «Об утверждении порядка назначения и выписывания лекарственных препаратов, а также форм рецептурных бланков на лекарственные препараты, порядка оформления указанных бланков, их учета и хранения»;

1.14. Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15.12.2014 № 834н «Об утверждении унифицированных форм медицинской документации, используемых в медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях»;

1.15. Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 06.03.2015 № 87н «Об унифицированной форме медицинской документации и форме статистической отчетности, используемых при проведении диспансеризации отдельных групп взрослого населения и профилактических медицинских осмотров, порядка по их заполнению»;

1.16. Приказ Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации от 13.06.2017 №486н «Об утверждении порядка разработки и реализации индивидуальной программы реабилитации или абилитации инвалида, индивидуальной программы реабилитации или абилитации ребенка-инвалида, выдаваемых федеральными государственными учреждениями медико-социальной экспертизы, и их форм»

  1. Электронное взаимодействие медицинских организаций при ведении «Электронной медицинской карты пациента» осуществляется в целях повышения качества оказания медицинской путем [1, с. 259]:

2.1. сбора и хранения в электронном виде максимально доступного объема информации о здоровье конкретного пациента;

2.2. оперативного предоставления уполномоченным медицинским работникам, пациентам регламентированного доступа к сведениям, содержащимся в «Электронной медицинской карте пациента»;

2.3. использования накопленной информации в целях управления сферой здравоохранения.

  1. Участниками электронного взаимодействия являются:

3.1. медицинские организации, имеющие лицензии на осуществление медицинской деятельности (далее — медицинские организации);

3.2. оператор медицинских информационных систем в регионе (далее — оператор).

  1. Медицинские организации, участвующие в электронном взаимодействии, передают в «ЭМК пациента» следующую информацию:

4.1. сведения в объеме первого листа медицинской карты стационарного больного (фрагмент формы №003/у) — при поступлении больного в приемное отделение стационара [1, с. 32];

4.2. сведения талона амбулаторного пациента — при завершении случая поликлинического обслуживания;

Читайте также:  Комплекс маркетинга — про основные элементы модели и инструменты

4.3. сведения в объеме выписки из медицинской карты стационарного больного злокачественным новообразованием (форма №027-1/у) — при выбытии больного злокачественным новообразованием из стационара;

4.4. сведения в объеме контрольной карты диспансерного наблюдения больного злокачественным новообразованием (форма № 030-6/У) — при посещении врача больным, находящимся на диспансерном наблюдении;

4.5. сведения о направлении на госпитализацию, восстановительное лечение, обследование, консультацию в объеме формы № 57/у-04 — при оформлении соответствующего направления;

4.6. сведения об установленной дате планируемой госпитализации при ее установке амбулаторно-консультативным отделением стационара;

4.7. сведения о проведенных профилактических прививках (фрагмент формы № 063/у) — при внесении записи в Карту профилактических прививок;

4.8. сведения о случае оказания медицинской помощи в условиях стационара в объеме статистической карты выбывшего из стационара (форма 066/у), сведений об оказанных медицинских услугах и назначенных лекарственных препаратах — при выбытии больного из стационара;

4.9. выписной, переводной, посмертный эпикриз — при выбытии больного из стационара;

4.10. этапный эпикриз на ребенка, диспансерного больного — при оформлении эпикриза;

4.11. сведения о направлении на медико-социальную экспертизу в объеме формы №088/у-06 — при оформлении направления;

4.12. сведения о мероприятиях по медицинской реабилитации или абилитации, инвалида, ребенка-инвалида — при внесении соответствующих сведений в индивидуальную программу реабилитации или абилитации инвалида, индивидуальную программу реабилитации или абилитации ребенка-инвалида;

4.13. протокол осмотра врача-специалиста — при оформлении протокола,

4.14. консультативное заключение — при оформлении заключения;

4.15. заключение по результатам диагностического исследования — при оформлении заключения;

4.16. результат лабораторного исследования — при оформлении соответствующего документа;

4.17. сведения в объеме медицинского свидетельства о рождении (форма № 103/у-08) — при оформлении свидетельства;

4.18. сведения в объеме медицинского свидетельства о смерти, медицинского свидетельства о перинатальной смерти (формы № 106/у-08, № 106-2/у-08) — при оформлении соответствующего свидетельства;

4.19. сведения о факте смерти пациента в стационаре — при внесении соответствующих сведений в медицинскую информационную систему;

4.20. сведения карты вызова скорой медицинской помощи (фрагмент формы № 110/у) — при завершении приема вызова;

4.21. сведения сопроводительного листа станции (отделения) скорой медицинской помощи (фрагмент формы № 114/у) — при направлении больного в стационар;

4.22. сведения в объеме карты учета диспансеризации (профилактического медицинского осмотра) (форма № 131 -у) — при завершении первого этапа диспансеризации;

4.23. сведения рецепта на лекарственные препараты и медицинские изделия — при оформлении рецепта;

4.24. сведения об оформлении листка нетрудоспособности — при оформлении документа;

4.25. контрольная карта диспансерного наблюдения (форма № 030/у);

4.26. паспорт врачебного участка граждан, имеющих право на получение набора социальных услуг (030-13/у);

4.27. журнал записи родовспоможения на дому (форма № 032/у);

4.28. справка для получения путевки на санаторно-курортное лечение (форма № 070/у);

4.29. санаторно-курортная карта (форма № 076/у);

4.30. санаторно-курортная карта для детей (форма № 076/у);

4.31. медицинская справка о состоянии здоровья ребенка, отъезжающего в организацию отдыха детей и их оздоровления (форма № 079/у);

4.32. медицинская справка (врачебное профессионально-консультативное заключение) (форма № 086/у);

4.33. журнал регистрации и выдачи медицинских справок (форма № 086-2/у, формы № 086/у и № 086-1/у);

4.34. медицинская карта ортодонтического пациента (форма №043-1/у).

  1. Предоставляемые в соответствии с пунктом 4 настоящего Регламента электронные документы подписываются электронной подписью медицинского работника, сформировавшего данный электронный медицинский документ.
  2. Предоставление информации на региональный уровень осуществляется автоматически из медицинских информационных систем медицинских организаций через программные интерфейсы в соответствии с интеграционными профилями.
  3. Оператор обеспечивает [4, с. 35]:

7.1. своевременную актуализацию интеграционных профилей регионального уровня;

7.2. предоставление доступа уполномоченным пользователям к порталу врача;

7.3. мониторинг формирования, контроль полноты ведения и обработку данных «Электронной медицинской карты пациента».

  1. Требования к защите информации:

8.1. Информация о персональных данных, полученная участниками электронного взаимодействия на основании настоящего Регламента, является конфиденциальной. Участники электронного взаимодействия обязаны охранять конфиденциальность полученной информации в соответствии с действующим законодательством и условиями настоящего Регламента, обеспечивать установленный порядок ее использования.

8.2. Участникам электронного взаимодействия запрещено использовать сведения, получаемые в порядке обмена информацией, для целей, отличных от целей Регламента.

8.3. Доступ медицинских работников и пациентов к информации в «Электронной медицинской карте пациента» осуществляется в соответствии с утвержденным порядком.

Источник

Медицинская карта

С момента создания современной структуры стоматологической помощи медицинская карта стоматологического больного является ее базовым элементом. Она существовала, когда о других документах, без которых невозможно представить себе работу современной клиники, (договоре, протоколе добровольного информированного согласия, страховом полисе и т.п.) еще не было известно и в помине.

Вместе с тем, многие стоматологические клиники полностью или частично игнорируют роль медицинской карты стоматологического больного: ее или не применяют вообще, или модернизируют, видоизменяют, изобретают собственные варианты. И если использование различных вариаций на тему медицинской карты стоматологического больного можно понять (во многом существующая форма уже отстает от требований времени), то полное отсутствие медицинской карты совершенно неприемлемо.

Что представляет собой медицинская карта стоматологического больного?

Медицинская карта стоматологического больного — это документ, должным образом идентифицирующий пациента и содержащий сведения, характеризующие особенности состояния и изменения в состоянии его здоровья, установленные врачом и подтвержденные данными лабораторного, инструментального и аппаратного исследования, а также этапы и особенности проводимого лечения.

Оформление медицинской карты стоматологического больного –

Медицинская карта стоматологического больного оформляется в соответствии с приказами Минздрава СССР № 1030 от 04.10.1980 г. и № 1338 от 31.12.1987 г. При этом Минздравы СССР и РФ сумели устроить с медицинской картой чрезвычайную путаницу. В 1988 году был издан приказ МЗ СССР (№ 750 от 05.10.1988), согласно которому приказ Минздрава № 1030 утратил силу. Однако другой, более новый Минздрав, теперь уже РФ, с 1993 года начал регулярно ссылаться на положения приказа МЗ СССР № 1030, внося в него соответствующие изменения и дополнения.

Медицинская карта стоматологического больного

Более поздних базовых приказов или иных актов Минздрава России, устанавливающих форму медицинской карты, не существует. Поэтому, хотя многие положение приказа № 1030 утратили силу, в новых нормативных документах периодически возникают отсылки к тем частям приказа, которые касаются ведения медицинской документации. В частности, сохраняется требование, согласно которому все медицинские учреждения (заметим, вне зависимости от форм собственности), обязаны вести медицинские карты установленной формы. В стоматологии это Форма № 043/у «Медицинская карта стоматологического больного».

Что в себя включает медицинская карта?

Медицинская карта № 043/у содержит три основных раздела.

1) Первый раздел – паспортная часть. Он включает в себя:

  • номер карты;
  • дату ее оформления;
  • фамилию, имя и отчество пациента;
  • возраст пациента;
  • пол пациента;
  • адрес (место регистрации и место постоянного проживания);
  • профессию;
  • диагноз при первичном обращении;
  • сведения о перенесенных и сопутствующих заболеваниях;
  • сведения о развитии настоящего (ставшего поводом первичного обращения) заболевания.

Этот раздел может быть дополнен паспортными данными (серия, номер, дата и место выдачи) для лиц старше 14 лет, и данными свидетельства о рождении для лиц, не достигших 14-летнего возраста.

2) Второй раздел – данные объективного исследования. Он содержит:

  • данные внешнего осмотра;
  • данные осмотра полости рта и таблицу состояния зубов, заполненную с использованием официально принятых сокращений (отсутствует — О, корень — R, кариес — С, пульпит — Р, периодонтит — Pt, пломбированный — П, пародонтоз — А, подвижность — I, II, III (степень), коронка — К, искусственный зуб — И);
  • описание прикуса;
  • описание состояния слизистой оболочки полости рта, десен, альвеолярных отростков и неба;
  • данные рентгеновских и лабораторных исследований.
Читайте также:  Тест 9 Компьютерные сети и телекоммуникации

3) Третий раздел – общая часть. Он состоит из:

  • плана обследования;
  • плана лечения;
  • особенностей лечения;
  • записей консультаций, консилиумов;
  • уточненных формулировок клинических диагнозов и т.п.

Некоторые особенности медицинской карты

Материал и вид медицинской карты стоматологического больного большого значения не имеет. Она может быть изготовлена в условиях клиники или типографским способом и, как правило, представляет собой тетрадь формата А5. Главное требование, чтобы она представляла собой бумажный носитель и имела записи в утвержденном законодательством виде. Паспортную часть оформляет медицинский регистратор, администратор клиники либо медицинская сестра.

Медицинская карта в стоматологияхВсе остальные записи в медицинскую карту вносятся только врачом, разборчиво, без исправлений (возможен печатный (компьютерный) вариант внесения записи), с использованием только общепринятых сокращений. Формулировки диагнозов, анатомических образований, названия инструментария и лекарственных средств обозначаются полностью, без сокращений, с учетом официально используемой терминологии. Внесенная запись подтверждается подписью и личной печатью врача.

Помимо записей, в медицинскую карту должны быть внесены (вклеены):

  • результаты анализов (если они проводились) – оригиналы либо копии;
  • выписки из других лечебных учреждений, где оказывалась стоматологическая помощь, особенно если оказание стоматологической помощи в других учреждениях происходило уже после того, как пациент впервые обратился (начал наблюдаться) в данной стоматологической клинике;
  • медицинские заключения, экспертные заключения, консультации, полученные в связи с заболеваниями, по которым пациент наблюдается в данной клинике;
    медицинские заключения, экспертные заключения, консультации, полученные в связи с иными заболеваниями, течение которых может сказаться на особенностях стоматологического заболевания;
  • сведения о проведении онкоосмотров (на основании приказа Минздрава РФ «О мерах по улучшению организации онкологической помощи населению РФ» № 270 от 12.09.1997 г.);
  • сведения о дозах лучевой нагрузки, полученных пациентом при проведении рентгенологических исследований (на основании приказа Минздрава РФ «О введении государственного статистического наблюдения за дозами облучения персонала и населения» № 466 от 31.12.1999 г.);
  • рентгеновские снимки зубов и челюстно-лицевой области пациента, выполненные в данной стоматологической клинике.

На последнем пункте остановимся подробнее. Из всей доказательной базы, которая используется сторонами при рассмотрении в судебном порядке претензий потребителей в связи с качеством оказанных услуг, наибольшее значение имеют именно рентгеновские снимки. Почему? Для примера разберем спорную ситуацию, возникающую наиболее часто.

Пациент лечил зубы в нескольких клиниках и везде забирал после окончания лечения свои рентгеновские снимки. При этом, разумеется, во всех клиниках оставались те или иные документы, подтверждающие факт лечения (договоры на оказание услуг, записи в медицинской карте, квитанции об оплате, чеки и т.п.). В одной из клиник при лечении в канале зуба отломился инструмент. Однако пациент предъявил иск не клинике, где был допущен отлом инструмента, а наиболее богатой из тех, где он лечился.

При этом доказать отсутствие вины клиники, указанной в иске, практически невозможно, если клиника не сможет предъявить рентгеновский снимок, выполненный после завершения лечения. Именно поэтому клиника крайне заинтересована, чтобы все снимки, выполненные пациенту, оставались у нее. Однако здесь возникают определенные правовые сложности.

Медицинская картаДело в том, что обычно рентгенография включается клиниками в прейскурант как отдельный вид услуги. И на основании ГК РФ и Закона «О защите прав потребителей», пациент вправе расценить выполненную рентгенографию как оплаченную им услугу, материальным выражением (результатом) которой становится рентгеновский снимок. Соответственно, пациент приобретает полное право забрать этот снимок себе.

Разумеется, такая ситуация совершенно не устраивает клинику. Поэтому клиника, как правило, использует следующие варианты выхода:

  1. включают в Договор на оказание стоматологических услуг пункт, согласно которому рентгеновские снимки, выполненные в клинике, являются неотъемлемой частью медицинской карты стоматологического больного. В этом случае, все снимки, выполненные в клинике, остаются в ее собственности на основании заключенного с пациентом договора.
  2. выдают пациенту не сам снимок, а его изображение на бумажном или ином носителе — например, копию с визиографа, либо распечатку сканированного изображения.

Однако все выше сказанное относится к медицинской карте стоматологического больного формы № 043/у. Если же стоматологическая клиника использует собственную форму медицинской карты, то при судебном разбирательстве у нее могут возникнуть серьезные проблемы. Дело в том, что пациент может заявить ходатайство о предоставлении клиникой в обеспечение доказательств медицинской карты стоматологического больного установленного законом образца (форма № 043/у).

В этом случае предоставление стоматологической клиникой медицинской карты другой формы может быть истолковано судом как формальное основание для признания этой формы, не соответствующей требованиям законодательства, и на этом основании карта может быть не принята в качестве письменного доказательства. А это позволит проигнорировать все внесенные в карту записи и даст основания пациенту обвинить клинику в ненадлежащем ведении документации.

Так как данная форма карты действительно морально устарела и не отражает в полной мере как изменений в гражданском законодательстве, так и новых диагностических и лечебных стандартов, то ее определенная модернизация становится неизбежной. Поэтому в стоматологиях в качестве выхода из данной ситуации применяют вкладной лист к медицинской карте (информационный лист), учитывающий конкретные особенности той или иной клиники. Гораздо хуже для стоматологической клиники, если медицинская карта стоматологического больного вообще не ведется.

Источник



Тест-контрольные вопросы по МДК 04.03 «Технология оказания медицинских услуг» «Прием пациента в стационар»

Тест-контроль

Тема: Документация приемного отделения.

Прием пациента в стационар.

1.Виды приемного отделения _____________и______________.

2. Перечислить функции приемного отделения:

3. Основные помещения приемного покоя больницы включают:
а) смотровые комнаты
б) санитарный пропускник
в) изолятор для помещения больных с неустановленным диагнозом
г) процедурные комнаты
д) все вышеуказанные

4. Измерение окружности грудной клетки производят :

а) во время выдоха
б) на высоте максимального вдоха
в) в состоянии спокойного дыхания
г) во всех вышеуказанных состояниях

5. Какие виды медицинской документации заполняются медсестрой в приемном отделении больницы:

а) Журнал движения больных в отделении
б) Журнал консультаций специалистов
в) Журнал приема и отказов от госпитализации

6.Перечислите пути поступления пациента в стационар:

7.Действия м/с при поступления пациента в приемное отделение в без сознательном состоянии:

а) оказать доврачебную помощь, вызвать врача

б) заполнить медицинскую документацию

в) вызвать врача и заполнить документацию

г) отправить в реанимационное отделение

8.Медицинская сестра приемного отделения заполняет документацию:

а) титульный лист истории стационарного больного

б) лист назначения

в) Журнал движения больных

г) все выше перечисленное

9.При поступлении пациента в реанимацию минуя приемное отделение, документацию заполняет:

а) м\с приемного отделения

в) постовая м\с реанимационного отделения

10. Документы и ценности пациента, находящегося в бессознательном состоянии и доставленного «скорой помощью», принимают по _________, сделанной в сопроводительном листе персоналом «скорой помощи».

11. Если пациент доставлен в лечебное учреждение по поводу внезапного заболевания, возникшего вне дома, особенно угрожающего его жизни, а также в случае смерти пациента, сестра приемного отделения обязана :

а) заполнить Журнал госпитализации(форма№001/у)

б) да ть телефонограмму родственникам, сделав соответствующую запись в «Журнале телефонограмм»

в) заполнить Журнал амбулаторных больных (форма№074/у)

г) отправить экстренное извещение (форма№058/у)

12. При попадании на кожу медперсонала крови следует ее протереть тампоном смоченным:

а)3% раствор хлорамина

б)5% раствором перманганата калия

в)3% раствором перекиси водорода

г)70 % раствором этилового спирта

Читайте также:  Диагностика гипоплазии эндометрия

13. Проветривание помещений ЛПУ проводится:

а)3-4 раза в сутки

г)1 раз в неделю

14. Кушетку, которую используют для осмотра пациента, необходимо дезинфицировать:

в) во время генеральной уборки

г) после каждого пациента

15. Одноразовые шприцы после использования:

а) промывают проточной водой и выбрасывают в ведро

б) выбрасывают в ведро

в) помещают в 3% раствор хлорамина на 1 час

г) помещают в специальный контейнер для уничтожен

Тест-контроль

Прием пациента в стационар

1. 1.Виды приемного отделения _____________и______________.

2. Перечислить функции приемного отделения:

3. Основные помещения приемного покоя больницы включают:
а) смотровые комнаты
б) санитарный пропускник
в) изолятор для помещения больных с неустановленным диагнозом
г) процедурные комнаты
д) все вышеуказанные

4.Медициская сестра приемного отделения стационара заполняет:

а) лист назначения

б) температурный лист

в) титульный лист медицинской карты стационарного больного

г) лист нетрудоспособности

5. Перечислите пути поступления пациента в стационар:

6.Санпропустник состоит:

7.При поступлении в приемное отделение тяжелобольного м\с должна первую очередь:

а) (доврачебную) медицинскую помощь, срочно пригласить к больному врача и быстро выполнить все врачебные назначения

б) вызвать дежурного врача

в) оказать доврачебную помощь

г) оформить необходимую документацию

8.Санитарная обработка пациента, поступающего в стационар проводится :

а) до врачебного осмотра

б) до регистрации пациента

в) после врачебного осмотра

г) после регистрации пациента

9. Вид санитарной обработки определяет:

б) м\с приемного отделения

10.Вид транспортировки пациента в стационар определяет:

б) м\с приемного отделения

11.Перечислите виды санитарной обработки:

12. Перечислите виды транспортировки пациента в стационар:

13.Дезинсекция-это___________________________________________.

14.При появлении педикулеза повторный осмотр проводят пациента через:

15.Последовательность мытья пациента :

а)голова, верхние конечности, нижние конечности, туловище, промежность

б)голова, туловище, верхние конечности, нижние конечности, промежность

в)голова, туловище, верхние конечности, промежность, нижние конечности

г)голова, верхние конечности, нижние конечности, промежность, туловище

16. Время обработки волосистой части головы раствором при педикулезе :

17. Температура воздуха в ванной должна быть не менее:

18.Наиболее частое локализация головных вшей:

а) височная и затылочная область

б) височная лобковая область

в) затылочная и теменная область

г) лобковая теменная область

19. Для уничтожения гнид вшей используется раствор для полоскания волос:

а)0,5% раствор перманганата калия

б)3% раствор перекиси водорода

в)6% раствор уксусной кислоты

г)70% этиловый спирт

20. Транспортировка пациента на носилках вниз по лестнице:

21. Клеенка на кушетке обрабатывается:

а) горячей водой с моющим средством

б)0,5 % раствором хлорной извести

в)1 % раствором хлорамина 2-х кратно ветошью с интервалом 15 минут

г)3% раствором хлорамина

22.Для обработки волосистой части головы при обнаружении педикулеза используется:

а) эмульсия Медифокс, Медифокс-Супер, Ниттифор

б) 3 % раствор перекиси водорода, 5 % раствор перманганата калия, керосиновая эмульсия

в) 10% водно-мыльная керосиновая эмульсия, уксусная кислота, 5% раствор гидрокарбонат натрия

г) Лосьоны Антибит, хлорамин керосиновая эмульсия

23.Температурв воды для гигиенической ванны:

24.Для дезинфекции ванны используют:

а)1% р-р хлорной извести 2-х протирание с интервалом 15 минут

б)10% р-р нашатырного спирта

в)0,5% р-р хлорамина протирание

г) 2% р-р хлорамина

25. Каждый выявленный случай головного, платяного и смешанного педикулеза м\с регистрирует и заполняет :

а) «Журнале учета инфекционных заболеваний» (ф. 060у)

б) экстренное извещение (ф.№058/у)

в) делается отметка на лицевой стороне истории болезни «Р»

Источник

Медицинская карта стационарного больного, Форма 003/у

Карта стационарного больного формы 003-у – история болезни пациента

Медицинская карта 003-у служит для описания клинической картины на момент поступления больного в стационар. Постоянное ведение записей в хронологическом порядке позволяет отслеживать динамику заболевания, корректировать лечение, применять новые методики и препараты. Форма используется во всех стационарах медицинских учреждений, клиниках высших учебных заведений, НИИ.

Форма карты 003 у относится к разряду первичной документации медицинской организации, в обращении находится с 1980 года. Утвержден бланк Приказом Минздрава СССР за номером 1030 (документ редактировался в 2002 г.). Несмотря на то, что вышеозначенный приказ утратил силу, утвержденные им формы продолжают быть актуальными, согласно письму Минздрава РФ, за номером 14-6/242888. Карта больного 003-у представляет вертикально ориентированный бланк с книжным разворотом. Имеется титульная часть и внутренние страницы карты.

Медицинская форма 003 у заводится на каждого прибывшего больного. Это обеспечивает стопроцентный учет пациентов в учреждении. Скрупулезное ведение карточек стационарного пациента дает возможность оценить качество полученного пациентом лечения, что может иметь юридическое значение. В случае поступления жалобы в соответствующие инстанции на ненадлежащее медицинское обслуживание, данные из истории болезни будут фигурировать в качестве доказательств.

Медицинская карта стационарного больного (форма 003-у) может служить основанием для установления инвалидности. Документ рассматривается при проведении экспертизы. Наличие или отсутствие определенных отклонений от нормы позволяет решить данный вопрос в ту или иную сторону.

Карта стационарного больного формы 003-у должна вестись без нарушений. Информацию нужно фиксировать в полном объеме, руководствуясь правилами заполнения первичной учетной документации. Ошибки, нарушения и халатное отношение к ведению данной формы может повлечь не только административную, но и уголовную ответственность.

При заполнении медицинской карты стационарного больного соблюдается определенная последовательность. Условно бланк можно разделить на статистическую паспортную часть и часть с анамнезом и жалобами пациента. Частично документ заполняется врачом приемного отделения, частично – лечащим врачом.

Карта больного фиксирует дату поступления пациента в отделение. В приемном покое определяется наименование отделения и палата, где будет пребывать больной. Эти данные, а также информацию о переводе в другое отделение также фиксируют в карте. Описывается также способность больного к самостоятельному передвижению (так называемый тип транспортировки).

Важно зафиксировать такие важные параметры, как группа крови, резус-принадлежность, непереносимость лекарств. Эти сведения имеют важное значение в критических ситуациях, например, при необходимости переливания крови. Это также важные вводные при возникновении необходимости в операции.

Водная часть карты 003-у также включает информацию об учреждении, направившем больного в данный стационар. Записывается уже имеющийся диагноз, а также диагноз, установленный врачом приемного отделения. Паспортные данные вносятся на основании документа больного.

В случаях наличия хирургических вмешательств в таблице, отведенной под сведения о хирургических операциях, записываются названия, даты проведения, методы обезболивания, проявившиеся осложнения и другие детали. Более детальное описание предусмотрено в журнале по форме 008/у. На период пребывания пациента в стационаре Медицинская карта больного находится у лечащего врача, который ежедневно делает в ней отметки о ходе лечения и самочувствии. К карте прилагается температурный лист по форме 004/у, заполняемый медсестрой палаты.

Медицинскую карту больного 003-у хранят в медицинском учреждении, в архиве. Срок хранения – двадцать пять лет. Оригинал не выдается на руки пациентам. По завершении лечения гражданину выдается только выписка из медицинской карты, заверенная подписями лечащего врача и заведующего отделением. Также необходимо заверение документа печатью. Возможно снятие полных или частичных копий с медицинской карты больного.

Медицинская карта (форма 003-у) – цена, доставка, оплата

В магазине типографии Сити Бланк можно приобрести чистые незаполненные бланки медицинских карт по форме 003/у. Стоимость указана за один экземпляр. В нашей типографии возможен заказ большого тиража бланков. Формат изготовления – А4.

Забрать покупку можно лично в одном из наших офисов или заказать курьерскую доставку. Услуги курьерской службы доступны в пределах Москвы и Московской области. Время доставки согласовывается. Жителям регионов товар отправляется почтой или компаниями перевозчиками. Оплатить покупку можно наличными, банковским переводом, электронными платежными системами.

Источник

Adblock
detector