Меню

Дифференциальный диагноз суставного синдрома

Дифференциальный диагноз суставного синдрома

Суставный синдром — практически универсальное проявление ревматических заболеваний; его дифференциальный диагноз лежит в основе определения нозологической формы, а значит, служит обоснованием выбора терапевтического подхода.

Каковы отличия воспалительных синовитов от дегенеративного поражения суставов?

Каковы клинические варианты дебюта артрита при различных заболеваниях?

Какие лабораторные тесты наиболее информативны?

Суставный синдром — практически универсальное проявление ревматических заболеваний; его дифференциальный диагноз лежит в основе определения нозологической формы, а значит, служит обоснованием выбора терапевтического подхода. В развернутых стадиях заболевания, когда налицо органические изменения органов и тканей, диагностическая проблема значительно упрощается. Серьезный анализ требуется в дебюте, часто представленном исключительно артралгиями.

Обследование больных, жалующихся на артралгии, имеет целью выявить, какие именно структуры костно-мышечной системы являются источником боли или дисфункции. Суставы состоят из поверхностей суставного хряща, кости, связок и синовиальной оболочки. Суставная щель не является незаполненным пространством, как это нам кажется при рассматривании рентгенограмм, а представлена суставным хрящом, прозрачным для рентгеновских лучей, следовательно, можно оценить степень деструкции хряща рентгенологически путем измерения расстояния между двумя костными поверхностями. Хрящ отличается от кости более эластичным составом, имеет меньший коэффициент трения и, что самое важное, не обладает восстановительными способностями кости. Следовательно, нужно рассматривать повреждение хряща как необратимый процесс.

Дефект или потеря хряща может происходить двумя путями:

  • механическая абразия, как это бывает при остеоартрозе;
  • эрозирование как следствие воспалительного синовита при ревматоидном артрите или других ревматических заболеваниях.

Синовия распространяется между костно-хрящевыми границами с обеих сторон, в норме она не покрывает суставный хрящ. Поверхность ее представлена одним или двумя слоями синовиоцитов, способных к морфологической адаптации, отражающей функцию, выполняемую клеткой в данный момент, — синтетическую либо фагоцитарную. Гистологическая картина начальной стадии воспалительного синовита сходна при большинстве заболеваний. Например, нельзя отличить анкилозирующий спондиллит от ревматоидного артрита при биопсии синовиальных оболочек. Только в некоторых ситуациях, например в случае туберкулезного артрита, диагноз может базироваться на данных биопсии.

С течением ревматоидного артрита процесс приобретает следующие характерные черты: развивается эрозивный синовит, разъедающий и хрящ и кость. Гипертрофированные в ходе воспалительного процесса синовиальные ворсины прикрепляются к смежному краю суставного хряща, наползая на его поверхность. Такая воспалительно измененная ткань замещает хрящ. Эта замещающая хрящ ткань известна как паннус и образована фиброзной тканью, инфильтрованной клетками хронического воспаления, включая тучные клетки. У края суставного хряща паннус замещает костную ткань, обусловливая возникновение эрозий, выявляемых при рентгенологическом исследовании. Паннус может также проникать через субхондральную костную пластинку и разрастаться в субхондральной кости.

Поскольку хрящ разрушается быстрее, на рентгенограмме прогрессирующий эрозивный синовит проявляется вначале как потеря хряща, затем как периартикулярная эрозия кости. Важно отметить, что персистирующий синовит препятствует образованию остеофитов по соседству с убывающей хрящевой тканью. Итак, рентгенологическими признаками хронического персистирующего синовита являются:

  • утрата хряща;
  • узурация кости, примыкающей к местам истончения хрящевых пластинок;
  • отсутствие признаков остеофитов.

По мере прогрессирования заболевания уменьшается васкуляризация синовии (по сравнению с более ранними стадиями), что, с одной стороны, связано с фиброзом как этапом эволюции заболевания, а с другой — с развивающейся вследствие фиброза неподвижностью. Формируется так называемый «выгоревший ревматоидный артрит». Выражение это можно считать неудачным, так как, хотя физическое обследование выявляет отсутствие гипертермии, выпота и гиперемии, у больных сохраняется утренняя скованность, повышение СОЭ и, что более важно, при динамическом рентгенологическом наблюдении увеличивается узурация кости.

Дегенеративные заболевания суставов имеют совершенно другие характеристики.

  • Отсутствие синовита. (Этим, кстати, объясняется низкая эффективность противовоспалительных препаратов при данном заболевании.)
  • Дефект хряща локализуется в местах механических повреждений. Нередко наблюдается соседство практически нормального хряща с участками, где хрящ совершенно изношен.
  • Появление остеофитов по соседству с участками хрящевых дефектов.

Только на поздних стадиях остеоартрозов болевой синдром может возникать и при нагрузке и в покое и нарушать ночной сон. Так как хрящ не обладает регенеративной способностью, однажды возникший симптомокомплекс имеет тенденцию к прогрессированию. Однако в случаях обычных бытовых нагрузок хрящ изнашивается очень постепенно и ухудшение нарастает исподволь, годами. Симптомы же синовита сохраняются в покое и лишь акцентируются при нагрузке.

Утренняя скованность, характерная для ревматоидного артрита, анкилозирующего спондилита и других системных заболеваний, продолжается обычно не менее двух часов. Этот симптом связывают с физиологическим падением уровня кортикостероидов в крови в предутренние часы и с аккумуляцией цитокинов из воспалительной жидкости во время сна. Утренняя скованность при остеоартрозах скоропреходяща, длится не более 20 минут и не совпадает с объективными симптомами. Длительность утренней скованности при системных ревматических заболеваниях находится в прямой зависимости от выраженности воспалительных реакций. Например, одним из важных критериев ремиссии ревматоидного артрита является полное исчезновение утренней скованности.

За исключением подагры, синовит представляет собой проявление системных заболеваний, у больных выявляются признаки генерализованного процесса. Остеопороз, напротив, формируется из-за местных механических воздействий и, естественно, не сопровождается системностью.

Остеоартроз поражает почти исключительно суставы, испытывающие весовую нагрузку, — тазобедренный, коленный, первый плюснефаланговый. Полиартроз, как правило, носит семейный характер и обусловлен генетической неполноценностью хряща и связочного аппарата. Появление же дефигураций в локтях, пястно-фаланговых, лучезапястных суставах следует рассматривать как проявление воспалительных реакций.

Читайте также:  Тест Артикль с географическими названиями

Как только дегенеративное поражение сустава начинает проявляться клинически, типичные его признаки можно обнаружить и на рентгенограмме. В то же время начальные стадии синовита рентгенонегативны. Узурация костей видна лишь при далеко зашедшем процессе. Дифференциально-диагностические характеристики суставного синдрома при остеоартрозе и системных синовитах представлены в таблице.

При многих системных заболеваниях диагноз становится очевидным только через несколько месяцев, когда формируется классический симптомокомплекс. На ранних стадиях всегда возникают значительные диагностические трудности. Однако существуют определенные характерные варианты дебютов:

  • острый моноартрит,
  • мигрирующий артрит,
  • интермитирующий артрит,
  • распространяющийся артрит.

Острый моноартрит чаще всего встречается при септических поражениях и синовитах, при микрокристаллических артритах. Оба диагноза верифицируются довольно легко с помощью диагностической пункции культуральным или кристаллогическим анализом синовиальной жидкости.

Термин «мигрирующий» артрит используется в тех случаях, когда в первоначально пораженном суставе воспаление полностью стихает и процесс возобновляется в следующих. Это вариант встречается довольно редко и характерен для ревматизма и гонококкового артрита.

Интермитирующие вспышки артрита после продолжительного периода ремиссии встречаются при подагре, спондилите, псориатическом артрите и артритах, связанных с кишечной инфекцией.

Наиболее неспецифичен распространяющийся артрит: в этом случае при сохраняющемся воспалении в первоначально пораженном суставе в процесс вовлекаются все новые суставы.

При постановке диагноза очень важно учитывать данные семейного анамнеза, например сведения о наличии в семье узелков Гебердена, подагры, спондилита, СКВ, гемохроматоза.

При физикальном обследовании суставов необходимо принимать во внимание три параметра: болезненность (чувствительность), припухлость, подвижность. Для синовитов характерна болезненность (чувствительность) на всем протяжении сустава. Если боль локализуется лишь в определенном участке (точке) сустава, следует думать о местной, локальной причине ее возникновения, такой как бурсит, тендовагинит или перелом. Костная крепитация и образование остеофитов есть кардинальная черта дегенеративного заболевания суставов. Тогда как выпот и утолщение синовии типичны для синовита. Важно помнить, что припухание мягких тканей не обнаруживается при физикальном обследовании осевых суставов и редко выявляется в проксимальных суставах, таких как плечевой или бедренный. В дополнение к протоколу изучения амплитуды движения можно отметить, есть ли значительная разница между пассивным и активным объемом движения. Такая разница указывает на то, что поражение связано с мышечной слабостью, разрывом сухожилия или неврологической патологией, но не с костной блокадой.

Анализ вовлечения в процесс конкретного сустава может быть очень важен, так как некоторые суставы никогда не поражаются при определенных заболеваниях и, наоборот, для многих нозологий есть типичные локализации.

Височно-нижнечелюстной сустав, например, часто вовлекается в процесс при ревматоидном артрите, но никогда не поражается при подагре. Шейный отдел позвоночника часто бывает поражен при РА, спондиллоартрите и остеоартрозах, но никогда при гонококковом артрите или подагре. Суставы гортани поражаются в трети всех случаев ревматоидного артрита и крайне редко при других типах воспалительных поражений суставов. Характерные симптомы воспаления суставов гортани — боли в горле, локализованные в области гортани и сопровождающиеся изменением голоса. Оба признака могут быть выражены только в течение нескольких часов утром. Синовиты обычно развиваются в ненагруженных весом суставах верхних конечностей, тогда как остеопороз не наблюдается в локтевых, метакарпальных или лучезапястных суставах. Спондилит, как правило, прогрессирует с сакроилеального сустава вверх по позвоночнику, локализация поражения которого может быть различной. Ревматоидный артрит, в свою очередь, поражает только шейный отдел и не вызывает болей в пояснице.

Было замечено, что некоторые суставы никогда не поражаются в дебюте ревматоидного артрита. Это так называемые суставные исключения — дистальные межфаланговые, пястнофаланговый сустав большого пальца, проксимальный межфаланговый пятого пальца кисти.

Изучение области олекранона часто бывает очень плодотворным при оценке ревматических заболеваний, так как здесь чаще всего локализуются ревматоидные узелки, подагрические тофи или псориатические бляшки. Ревматоидные узелки часто также располагаются в области подвздошных костей, на ушах, вдоль позвоночника и при физикальном обследовании могут быть неотличимы от тофи. Однако ревматоидные узелки могут определяться уже на ранних этапах заболевания, весьма характерны для первоначальной вспышки и имеют обыкновение уменьшаться в размерах с течением времени. Тофусы же нередко возникают раньше чем через несколько лет после того, как пациенту поставлен клинически явный диагноз. Иногда для проведения специфической диагностики требуется биопсия узелка или аспирация содержимого тофуса для идентификации кристаллов. Подагра четко диагностируется при выявлении кристаллов мочевой кислоты в синовиальной жидкости, аспирированной из воспаленного сустава. Уровень мочевой кислоты в сыворотке может указать лишь на предрасположенность к подагре.

При проведении рентгенологического исследования следует помнить, что: 1) остеопороз неспецифичен и часто является следствием неподвижности, связанной с болью; 2) сужение суставной щели свидетельствует о потере хряща; 3) новые костные разрастания указывают на остеосклероз, являются признаком остеофитов и отсутствия синовита; 4) отек мягких тканей лучше всего диагностируется при физикальном обследовании.

Читайте также:  Магия Эмери Испанец привел Вильярреал к победе в Лиге Европы

Важно помнить, что рентгенологическое исследование демонстрирует состояние костей, а не хряща или синовиальной оболочки и, так как разрушение хряща требует времени, обычно рентгенологическая картина отстает от клинической на несколько недель. Более специфическая информация появляется через три-четыре года, когда возникает эрозирование (узурация) суставного хряща грануляционной соединительной тканью — паннусом.

Наиболее информативным лабораторным тестом при ревматоидном артрите является латекс-тест, направленный на выявление ревматоидного фактора.

Какова диагностическая ценность латекс-теста?

Примерно у 5% здоровых молодых людей и у 15% пожилых латекс-тест положителен. Так как ревматоидным артритом заболевает примерно 1% населения, можно констатировать, что только 15-20% людей из числа серопозитивных страдают ревматоидным артритом. Только 85% больных с установленным диагнозом серопозитивны. Таким образом, очевидно, что латекс-тест не подтверждает и не исключает наличия заболевания. Латекс-тест также часто положителен при других системных заболеваниях соединительной ткани, а также при некоторых хронических воспалениях, таких как туберкулез, подагра, бактериальный эндокардит.

Выявленный однажды положительный титр ревматоидного фактора сохраняется в течение всего заболевания. Следовательно, нет особенной нужды в повторных исследованиях у больных с очевидным ревматоидным артритом. Однако на начальных этапах серологические тесты бывают, как правило, отрицательными, и становятся положительными по мере развития заболевания.

Данная реакция имеет прогностическое значение. В целом у серопозитивных больных процесс течет неблагоприятно, часто вовлекаются подкожные ревматоидные узелки. Следует отметить, что выявляемость ревматоидного фактора увеличивается с возрастом. Вообще классический дебют заболевания, проявляющийся типичным симптомокомплексом, высоким титром ревматоидного фактора свойствен больным 55-65 лет. У данной группы больных процесс быстро прогрессирует, рано развивается эрозирование суставных поверхностей.

Отрицательные результаты исследования ревматоидного фактора при длительном наблюдении тяжело болеющего пациента заставляют искать другое заболевание, протекающее с ревматоидоподобным суставным синдромом.

Источник



Моноартрит как правило встречается при тест

Анализ синовиальной жидкости при диагностике и лечении острого моноартрита одного сустава чрезвычайно важен. Причиной его является быстрая деструкция артикулярной ткани, которая неизбежна при нелеченом септическом артрите. Поскольку адекватное лечение может предотвратить развитие стойкой инвалидизации, во всех недиагностированных случаях острого моноартрита обязательна ранняя пункция сустава.
К этой же категории заболеваний относят и острые вспышки воспалительного процесса у больных с длительно текущим полиартритом.

В таблице описаны четыре основные категории суставной жидкости. Перечислены также основные заболевания, связанные с каждым типом жидкости. Таблица и остальная часть этого раздела составлены так, чтобы подчеркнуть важность получения и исследования суставной жидкости, являющейся наиважнейшей и основной ступенью определения этиологии моноартрита. Макроскопия суставной жидкости сразу позволяет сузить круг вероятных заболеваний.

моноартрит

Микроскопическое и бактериологическое исследования либо подтверждают специфический диагноз, либо по меньшей мере указывают на возможность наличия или отсутствия бактериальной инфекции и подсказывают, в каком направлении должна идти мысль врача в постановке верного диагноза. Техника артроцентеза суставов конечностей описана в Приложении в конце этого тома. Перед его проведением для выявления вероятных аномалий строения сустава следует сделать рентгенографию.

Моноартрит невоспалительного характера. Как правило, острый моноартрит с суставной жидкостью невоспалительного характера является следствием травмы или дегенеративного заболевания сустава. При этом ранний, или разрешающийся воспалительный, или инфекционный артрит может характеризоваться показателями, приведенными в таблице. Поэтому во всех случаях необходимо тщательное наблюдение за больным.

Остеоартроз. Это неизбежная дегенерация суставов в процессе старения. Хотя остеоартроз относят к хроническим процессам, поражающим несколько суставов, иногда он может принять форму острого моноартрита. Чаще всего поражаются коленные, тазобедренные и межфаланговые суставы пальцев кисти. При пункции получают небольшое количество суставной жидкости с нормальными показателями. На рентгенограмме заметно характерное сужение суставной щели вследствие деструкции суставного хряща. Лечение заключается в создании покоя пораженной конечности, местном применении тепловых процедур и, по показаниям, анальгетиков.

моноартрит

Ацетаминофен, аспирин или нестероидные противовоспалительные препараты могут снимать симптомы остеоартроза. Поскольку это заболевание по своей природе относится прежде всего к дегенеративным, а не воспалительным, большие дозы салицилатов или нестероидных препаратов, используемые при лечении ревматоидного артрита, в этом случае не помогут и в них нет необходимости. Малые дозы этих препаратов дают такой же эффект, к тому же они лучше переносятся пожилыми больными, страдающими остеоартрозом.

Посттравматический артрит. Это заболевание может быть ранним осложнением травмы сустава или поздней реакцией на механическое повреждение, например разрыв мениска коленного сустава. Иногда в анамнезе травма не упоминается, поскольку повреждение могло быть настолько незначительным, что больной не обратил на него внимания. Посттравматический выпот в суставе может быть обильным или скудным. Показатели синовиальной жидкости варьируют от нормальных до явно геморрагических. Быстрое развитие гемартроза после травмы дает основания подозревать разрыв крупной связки или внутрисуставной перелом.

Наличие в пунктате жировых капель указывает на кортикальный перелом. Суставной выпот надлежит полностью аспирировать, чтобы избежать повреждения покровного хряща из-за повышенного внутрисуставного давления и для удобства адекватного обследования сустава с целью выявления повреждений связочного аппарата. При отсутствии нестабильности сустава, являющейся показанием к раннему хирургическому вмешательству, обычно достаточны иммобилизация и покой. После периода восстановления необходимо повторное обследование для проведения оценки повреждений связок или хрящей.

Читайте также:  Сущность метода Достижения и недостатки

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

Источник

А ты знал, что это
нужно обязательно
подарить учителю?!

  • 1. вторичного амилоидоза
  • 2. цитопенического синдрома
  • 3. рефрактерной анемии
  • 4. гемолитического синдрома
  • 1. коленные
  • 2. лучезапястные
  • 3. челюстно-лицевые
  • 4. пястно-фаланговые
  • 1. генетический фактор
  • 2. реактивный артрит в анамнезе
  • 3. гиперурикемия
  • 4. травма сустава
  • 1. хондроитинсульфат
  • 2. аллопуринол
  • 3. колхицин
  • 4. Д-пенициламин
  • 1. повышение уровня АЦЦП
  • 2. узурация суставных поверхностей
  • 3. появление ульнарной девиации суставов кисти
  • 4. повышение уровня мочевой кислоты
  • 1. хондропротекторы
  • 2. глюкокортикостероиды
  • 3. нестероидные противовоспалительные препараты
  • 4. цитостатики
  • 1. скованность в движениях утром в течение 120 минут
  • 2. деформация суставов
  • 3. механический тип болей
  • 4. ограничение подвижности суставов
  • 1. проксимальные межфаланговые
  • 2. первый и второй пястно-фаланговый
  • 3. плечевые
  • 4. дистальные межфаланговые
  • 1. амилоидоз
  • 2. общий атеросклероз сосудов
  • 3. нарушение углеводного обмена
  • 4. порфирия
  • 1. II
  • 2. III
  • 3. I
  • 4. IV
  • 1. кистей
  • 2. коленные
  • 3. крестцово-подвздошные
  • 4. позвоночные
  • 1. метотрексат
  • 2. гидроксихлорохин
  • 3. лефлуномид
  • 4. сульфасалазин
  • 1. проксимальных межфаланговых суставах кисти
  • 2. 1 и 2 дистальных межфаланговых суставах кисти
  • 3. всех плюснефаланговых суставах симметрично
  • 4. первых плюснефаланговых суставах симметрично
  • 1. сужение суставной щели, субхондральный остеосклероз, остеофиты, кистовидные просветления в эпифизах
  • 2. сужение суставной щели, субхондральный остеопороз, эрозии, узуры
  • 3. кисты в эпифизах
  • 4. сужение суставной щели и хондрокальциноз
  • 1. функциональную перегрузку с микротравматизацией
  • 2. эндокринные нарушения
  • 3. повторные кровоизлияния в сустав
  • 4. асептический некроз
  • 1. пальцы в виде «шеи лебедя»
  • 2. узелки Бушара
  • 3. хруст в суставах
  • 4. покраснение в области суставов
  • 1. 4
  • 2. 12
  • 3. 1
  • 4. 2
  • 1. подагре
  • 2. ревматоидном артрите
  • 3. анкилозирующем спондилоартрите
  • 4. системной красной волчанке
  • 1. метотрексат
  • 2. соли золота
  • 3. аминохинолиновые производные
  • 4. ннфликсимаб
  • 1. сульфасалазин
  • 2. этарнецепт
  • 3. ремикейд
  • 4. тофацинитиб
  • 1. амилоидоза почек
  • 2. хронического пиелонефрита
  • 3. хронического гломерулонефрита
  • 4. миеломной болезни
  • 1. конъюнктивит
  • 2. развитие гломерулонефрита
  • 3. анкилозирование суставов
  • 4. повышение титра антител к ДНК
  • 1. позвоночника и костей таза
  • 2. голеностопных суставов
  • 3. тазобедренных суставов
  • 4. коленных суставов
  • 1. остеофитоз
  • 2. множественные эрозии суставных поверхностей
  • 3. остеопороз
  • 4. симптом «пробойника»
  • 1. эрозии суставной поверхности
  • 2. остеофитоз
  • 3. межпозвоночные оссификаты
  • 4. односторонний сакроилеит
  • 1. межфаланговые
  • 2. коленные
  • 3. крестцово-подвздошные сочленения
  • 4. челюстно-лицевые
  • 1. воспалительным
  • 2. дегенеративным
  • 3. метаболическим
  • 4. реактивным
  • 1. ожирение
  • 2. дислипидемия
  • 3. гипертиреоз
  • 4. акромегалия
  • 1. метотрексат
  • 2. сульфасалазин
  • 3. гидроксихлорохин
  • 4. Д-пеницилламин
  • 1. ревматоидный артрит
  • 2. реактивный артрит
  • 3. дерматополимиозит
  • 4. аортоартериит Такаясу
  • 1. Антиген HLA B27
  • 2. Антиген HLA B7
  • 3. Антиген HLA DR4
  • 4. Антиген HLA B5

Gee Test

Система подготовки к тестам и средство для проверки своих знаний. Инструмент для тестирования студентов и школьников.

Источник

Моноартрит причины, симптомы, методы лечения и профилактики

Дата публикации: 04.08.2018

Дата проверки статьи: 02.12.2019

Моноартрит — артрит, который поражает только один сустав. Может локализоваться в любых суставах организма — коленном, локтевом, лучезапястном и других. В группу риска развития моноартрита входят преимущественно пожилые люди старше 65 лет, но иногда заболевание поражает пациентов в возрасте 20-60 лет и даже подростков. Лечением артрита занимается ревматолог.

Содержание статьи

  • Виды, причины и симптомы моноартрита
  • Методы диагностики
  • К какому врачу обратиться
  • Как лечить интермиттирующий гидрартроз
  • Последствия
  • Профилактика

Виды, причины и симптомы моноартрита

Инфекционный или гнойный. Развивается из-за попадания в организм инфекции проникновения инфекционных агентов в сустав. Может быть первичным и вторичным: в первом случае болезнь развивается вследствие раны, во втором — из-за попадания инфекции из крови или окружающих тканей. Его первые симптомы схожи с признаками интоксикации организма, в дальнейшем к ним присоединяется сильная отёчность сустава, боль и изменение его формы.

Ревматоидный. Относится к системным аутоиммунным болезням и поражает соединительные ткани и суставы, может распространяться на внутренние органы. Для него характерно симметричное поражение суставов, которые становятся воспаленными и отёчными, усиление боли в ночное время и почти полное её отсутствие днем.

Ювенильный. Поражает детей и подростков до 16 лет, развивается по невыясненным причинам и носит хронический прогрессирующий характер.

Подагрический. Развивается, когда в суставной полости накапливается и кристаллизуется мочевая кислота. Признаки также обостряются в ночное время, обострение может произойти после употребления большого количества жирного мяса или алкоголя.

Остеоартрит. Относится к дегенеративно-деструктивным болезням, приводит к необратимому разрушению хрящевой ткани и образованию костных наростов. Развивается медленно, по мере прогрессирования затрагивает позвоночник и приводит к характерному хрусту.

Методы диагностики

Чтобы диагностировать моноартрит и выявить его форму, в медцентре ЦМРТ проводят осмотр пациента, уточняют жалобы и рекомендуют пройти такие обследования:

Источник

Adblock
detector