Меню

Уровни моторных функций по шкале GMFCS

Уровни моторных функций по шкале GMFCS

ДЦП по степени двигательных нарушений делится на пять уровней. От этого будет зависеть реабилитационный прогноз.

I уровень

Дети передвигаются самостоятельно без ограничений, но, как правило, имеют затруднения с более сложными двигательными навыками.

II уровень

Дети передвигаются самостоятельно с ограничениями.

III уровень

Предполагает передвижение с использованием дополнительных приспособлений (трости, ходунки и т. п.) по ровной поверхности.

IV уровень

Дети могут самостоятельно сидеть, но не могут ходить. По улице они передвигаются либо в кресле активного типа, либо пассивно транспортируются.

Возможно использование кресла с электроприводом для передвижения на большие расстояния.

V уровень

V уровень нарушений двигательной функции – самый тяжелый: дети не способны передвигаться без посторонней помощи, редко – при использовании адаптированного кресла с электроприводом.

Динамика развития моторных функций у детей с ДЦП

Примечательно, что у каждого ребенка с церебральным параличом уровень моторики по GMFCS не меняется, он один и тот же с двух лет в течение всей жизни. Его можно указывать в диагнозе вслед за указанием формы ДЦП. По этой причине уровень по GMFCS невозможно использовать для оценки динамики двигательного развития. Однако, с возрастом в пределах одного и то же уровня происходят естественные изменения.

Авторитетный российский детский невролог Вера Анатольевна Змановская в методическом пособии «Программа наблюдения детей с церебральным параличом» приводит такое описание возрастного развития моторики, характерного для различных уровней GMFCS:

I уровень

До 2 лет: начало самостоятельной ходьбы.
2-4 года: самостоятельная ходьба без прыжков и бега.
4-6 лет: самостоятельная ходьба, подъем по лестнице, бег и прыжки.
6-12, 12-18 лет – самостоятельная ходьба с препятствиями, бег и прыжки, участие в спортивных мероприятиях.

II уровень

До 2 лет: ребенок ползает на животе и четвереньках, ходит вдоль опоры.
2-4 года: ползает на четвереньках, ходит вдоль опоры, к 4 годам самостоятельно ходит.
4-6 лет: самостоятельно ходит на короткие расстояния, поднимается по лестнице с перилами, не умеет бегать и прыгать.
6-12, 12-18 – самостоятельно ходит на большие расстояния, но в привычной обстановке, на улице использует приспособления, бегает и прыгает плохо.

III уровень

До 2 лет: ребенок переворачивается и ползает на животе.
2–4 года: ползает по-пластунски или на четвереньках (реципрокно), ходит на короткие расстояния с ручными приспособлениями.
4–6 лет: может встать со стула без опоры, но ходит только с приспособлениями.
6–12, 12–18: ходит только с приспособлениями, может подниматься и спускаться по лестнице с перилами, по улице передвигается только на коляске.

IV уровень

До 2 лет: переворачивается, но не удерживает позу сидя.
2–4 года: сидит в приспособлениях, ползает по-пластунски.
4–6 лет: может сесть и встать с кресла с помощью взрослого, в лучшем случае может передвигаться на короткие расстояния с помощью приспособлений.
6–12, 12–18: по комнате может передвигаться перекатами или ползая на животе, а также в ходунках, поддерживающих тазовый корпус и туловище.

V уровень

До 2 лет: нуждается в помощи взрослого, чтобы перевернуться.
2–4 года: некоторые дети достигают мобильности с использованием моторизированной высокотехнологичной коляски.
4–6, 6–12, 12–18 лет – некоторые дети достигают мобильности с использованием высокотехнологичного инвалидного кресла.

Источник



ДЦП: теория, тесты, коррекция

Клиническая картина болезни .

Детский церебральный паралич (ДЦП) — это тяжелое заболе­вание, которое возникает у ребенка в результате поражения голо­вного и спинного мозга на ранних этапах его формирования (вну­триутробном, в период родов или в период новорожденности).

Причины ДЦП

Детский церебральный паралич — это заболевание вследствие недоразвития или повреждения мозга, возникшего внутриутробно, в период родов или на первом году жизни ребенка.

1. Причинами ДЦП в период внутриутробного развития ребенка (пренатальный период) могут быть:

инфекционные заболевания матери во время беременности;

ушибы и травмы (в том числе и психические травмы);

несовместимость крови матери и плода по резус-фактору или групповой принадлежности;

внутриутробная гипоксия или асфиксия плода и др.

2. Причинами ДЦП в период родов (интранатальный период) являются в основном родовые травмы, в том числе и акушерские. В таких случаях непосредственными причинами ДЦП являются кровоизлияния в мозг, асфиксия новорожденного и др.

3. Причинами ДЦП в период первого года жизни (ранний постнатальный период) могут быть: нейроинфекции; травмы и др.

Наибольшее значение в возникновении ДЦП придается поражению мозга во внутриутробном периоде и в момент родов. Из каждых 100 случаев ДЦП 30 возникает внутриутробно, 60 — в момент родов и только 10 — после рождения (Л. О. Бадалян, Л. Т. Журба, Н. М. Всеволожская, 1980). При этом асфиксия новорожденного и родовая травма считаются основными причинами ДЦП. Среди предрасполагающих факторов наиболее часто называют недоношенность и переношенность, эндокринные и сердечно-сосудистые заболевания матери. ДЦП не считается наследственным заболеванием, но многие исследователи говорят о наличии неблагоприятной наследственности как о предрасполагающем к ДЦП факторе. Частота ДЦП, по разным данным, составляет 2 — 6 случаев на 1000 человек.

К. А. Семенова выделяется пять основных форм ДЦП:

Спастическая диплегия — наиболее часто встречающаяся фор­ма ДЦП, известная под названием болезни, или синдрома, Литтля. При данной форме в значительной степени поражены ноги, одна­ко ребенок может научиться частично обслуживать себя. Часто на­блюдается задержка психического развития. 30-35% детей со спа­стической диплегией страдают умственной отсталостью в степени нерезко выраженной дебильности. У 70% наблюдаются речевые расстройства в форме дизартрии.

Читайте также:  Http www charliechaplinarchive org

Гемипаретическая форма ДЦП в 80% случаев развивается у ре­бенка в ранний постнатальный период, когда вследствие травм, ин­фекций и пр. поражаются формирующиеся пирамидные пути. При этой форме поражена одна сторона тела: левая — при право­стороннем поражении мозга и правая — при поражении преиму­щественно левого полушария. При данной форме обычно тяжелее поражаются верхние конечности. У 25-30% детей с гемипаретиче­ской формой ДЦП наблюдается дебильность, у 40-50% — вторич­ная задержка умственного развития.

Гиперкинетическая форма ДЦП развивается у ребенка вслед­ствие билирубиновой энцефалопатии, что является результатом гемолитической болезни новорожденных. В неврологическом ста­тусе у этих больных наблюдаются гиперкинезы, мышечная ригид­ность шеи, туловища, ног. Несмотря на тяжелый двигательный де­фект, ограниченную возможность самообслуживания уровень интеллектуального развития при данной форме ДЦП выше, чем при предыдущих. В 10% случаев наблюдается тугоухость.

Двойная гемиплегия — самая тяжелая форма ДЦП. Кроме тя­желых двигательных нарушений (поражение нижних и верхних конечностей) при данной форме ДЦП, как правило, наблюдаются тяжелые речевые нарушения, выраженное снижение интеллекта.

Атонически-астатическая форма встречается значительно ре­же других форм, характеризуется снижением мышечного тонуса, нарушением координации движений, равновесия. Наблюдается недоразвитие речи и интеллекта.

В работах К. А. Семеновой с соавторами выделены три основ­ные стадии течения ДЦП: ранняя стадия — первые месяцы жизни; ранняя резидуальная — первые годы жизни и поздняя резидуаль-ная с 2-4 до 16 лет.

Ранняя стадия характеризуется острыми нарушениями гемо-и ликвородинамики, возникающими в процессе родов. Это вызыва­ет у ребенка значительные нарушения регуляции мышечного тону­са по типу экстензорной ригидности. Кроме того, прогностическими симптомами ДЦП являются не только нарушения мышечного тону­са, но и наличие стойких позотонических (детских) рефлексов, за­держка в развитии движений, наличие атипичных движений. В боль­шинстве случаев наблюдается задержка психического и речевого развития. У некоторых больных проявления задержки в развитии психоречевых функций с возрастом сглаживаются, однако у подав­ляющего большинства детей с ДЦП задержка психического разви­тия носит стойкий характер и проявляется на последующих стадиях.

Ранняя резидуальная стадия ДЦП продолжаемся в зависимо­сти от формы и тяжести заболевания от нескольких месяцев до трех-четырех лет. Эта стадия является непродолжительной при двойной гемиплегии и тяжелой спастической диплегии. Эта ста­дия характеризуется тем, что активность тонических рефлексов у ребенка остается и даже может нарастать. Установочные рефлек­сы не формируются или формируются их элементы. Произволь­ная моторика у ребенка резко задерживается в своем развитии. Кроме того, нарастают патологические синергии, формируются па­тологические двигательные стереотипы.

Третью стадию условно называют конечной стадией заболева­ния. Она характеризуется окончательным развитием патологичес­кого двигательного стереотипа, организацией контрактур и дефор­маций на основе неврологических синдромов, которые развиваются в течение первых стадий заболевания. Внутри этой стадии К. А. Се­менова выделяет две подстадии:

Конечная стадия первой степени характеризуется патоло­гическими двигательными стереотипами, позволяющими ребенку самостоятельно или с поддержкой передвигаться, овладевать письмом, теми или иными элементами самооб­служивания, трудовыми процессами. Речь ребенка может развиваться нормально или могут иметь место негрубые ре­чевые нарушения.

Конечная стадия второй степени может наступить очень рано, в первые месяцы жизни ребенка. У ребенка быстро нарастают массивные, множественные артрогенные кон­трактуры, тяжелые деформации. Как правило, у детей на­блюдается выраженное недоразвитие интеллектуального и речевого развития.

Особые трудности представляет ранняя диагностика ДЦП. Предположение о заболевании устанавливается, как правило, во второй половине первого года жизни. Однако при тщательном психологическом обследовании ребенка с угрозой ДЦП можно получить высокоинформативные данные о возможном развитии задержки психического развития в первые три месяца жизни.

Все познавательные психические процессы при ДЦП имеют ряд общих особенностей:

нарушение активного произвольного внимания, которое негативно отражается на функционировании всей познавательной системы ребенка с ДЦП, так как нарушения внимания ведут к нарушениям в восприятии, памяти, мышлении, воображении, речи;

повышенная истощаемость всех психических процессов (цереброастенические проявления), выражающаяся в низкой интеллектуальной работоспособности, нарушениях внимания, восприятия, памяти, мышления, в эмоциональной лабильности. Цереброастенические проявления усиливаются после различных заболеваний, нарастают к концу дня, недели, учебной четверти. При интеллектуальном перенапряжении появляются вторичные невротические осложнения. Иногда повышенная психическая истощаемость и утомляемость способствует патологическому развитию личности: возникает робость, страхи, пониженный фон настроения и пр.;

повышенная инертность и замедленность всех психических процессов, приводящая к трудностям в переключении с одного вида деятельности на другой, к патологическому застреванию на отдельных фрагментах учебного материала, к «вязкости» мышления и др.

Для детей с ДЦП характерны разнообразные эмоциональные расстройства. Это проявляется в виде повышенной эмоциональной возбудимости, повышенной чувствительности к обычным раздражителям окружающей среды, склонности к колебаниям настроения. Нередко возбудимость сопровождается страхами. Страх нередко возникает даже при простых тактильных раздражениях, при изменении положения тела, окружающей обстановки. Некоторые дети боятся высоты, закрытых дверей, темноты, новых игрушек, новых людей.

Источник

Уровни ДЦП в соответствии с международной классификацией по GMFCS

Уровни ДЦП в соответствии с международной классификацией по GMFCS, изображение №1

Международная классификация моторных навыков пациента GMFCS — классификация моторных функций пациента с ДЦП старше двух лет в привычной для него среде обитания, оценивающая степень ограничения двигательных навыков.

После двух лет у детей с диагнозом ДЦП обязательно должен быть определен уровень моторного развития по GMFCS. Если у ребенка уровень не определен, то это говорит о некомпетентности лечащего врача.

Читайте также:  Прошивка принтера Xerox Phaser 3020 3020BI подробная инструкция скачивание драйвера установка микропрограммы

До двух лет ставить уровень тоже не правомерно, так как общая картина развития ребёнка ещё не совсем ясна и может до двух лет кардинально измениться. Конечно, есть случаи, когда инвалидность даётся при рождении и сразу ставиться диагноз ДЦП, но это бывает крайне редко. В основном диагноз ДЦП ставится после года.

Выделяют пять уровней.

Они не подразумевают прогноз на будущее, так как подразделяются по возрастным категориям. И в зависимости от возраста ставиться уровень, согласно шкале и оценке мелких и крупных моторных навыков:

от 2 до 4 лет

I уровень: самостоятельно сидит, ходит без посторонней помощи.

II уровень: самостоятельно сидит на полу, для передвижения использует ТСР (ходунки, трости и т.п).

III уровень: сидит самостоятельно. Ходит на небольшие расстояния с помощью ТСР при помощи взрослых.

IV уровень: сидит, если посадить. Сам не ходит.

V уровень: отсутствует контроль удержания головы и тела из-за нарушения силы гравитации.

от 4 до 6 лет

I уровень: ходит самостоятельно на дальние расстояния, может ходить по неровным поверхностям.

II уровень: ходит сам, может ходить по ровной поверхности на небольшие расстояния.

III уровень: ходит с помощью ТСР.

IV уровень: сидит самостоятельно, не ходит без помощи взрослого.

V уровень: трудности в контроле над положением тела и головы в пространстве.

от 6 до 12 лет

I уровень: ходит самостоятельно, спускается и поднимается по лестнице без помощи поручня.

II уровень: спускается и поднимается по лестнице с помощью поручня.

III уровень: самостоятельно стоит, ходит с помощью ТСР.

IV уровень: сидит самостоятельно, не стоит и не ходит без помощи взрослого.

V уровень: нет возможности передвигаться самостоятельно.

от 12 до 18 лет

I уровень: ходят в общественных местах без ограничения.

II уровень: могут ходить в различные погодные условия, по неровным поверхностям. Выбор передвижения и средства передвижения индивидуальное.

III уровень: могут ходить используя физическую силу и различные варианты в способах передвижения.

IV уровень: передвигаются с помощью ТСР.

V уровень: передвигаются в инвалидном кресле с помощью посторонних.

Источник

Тест с ответами по теме «Детский церебральный паралич у детей (по утвержденным клиническим рекомендациям)»

Магнитно-резонансная томография (МРТ) является более чувствительным методом диагностики для диагностики поражения мозга на ранних стадиях.
  • бесплатно
  • детей
  • Детский
  • ДЦП
  • клиническим
  • медицинские
  • на
  • нмо
  • ответами
  • паралич
  • по
  • рекомендациям
  • с
  • теме
  • Тест
  • у
  • утвержденным
  • церебральный

Магнитно-резонансная томография (МРТ) является более чувствительным методом диагностики для диагностики поражения мозга на ранних стадиях.

1. К какой форме детского церебрального паралича относится гемиплегия?

1) атаксической форме;
2) атонически-астатической форме;
3) дистонической форме;
4) спастической форме.+

2. К какой форме детского церебрального паралича относится диплегия?

1) атонически-астатической форме;
2) гипотоническая форме;
3) дистонической форме;
4) спастической форме.+

3. К какому временнόму интервалу развития детского церебрального паралича относится начальная резидуальная стадия?

1) до 1 года;
2) до 4-5 месяцев;
3) с 6 месяцев до 3 лет;+
4) старше 3 лет.

4. К какому уровню развития больших моторных функций согласно функциональной классификации относится ходьба с использованием ручных приспособлений для передвижения?

1) уровень II;
2) уровень III;+
3) уровень IV;
4) уровень V.

5. К какому уровню достоверности относится терапия антиспастическими препаратами локальной спастичности?

1) D;
2) А;+
3) В;
4) С.

6. К какому уровню достоверности относится выполненение физических методов реабилитации?

7. К какому уровню достоверности относится терапия антиспастическими препаратами генерализованной спастичности?

1) D;
2) А;
3) В;+
4) С.

8. К какому уровню развития больших моторных функций согласно функциональной классификации относится ходьба с ограничениями?

1) уровень II;+
2) уровень III;
3) уровень IV;
4) уровень V.

9. К какому временнόму интервалу развития детского церебрального паралича относится поздняя резидуальная стадия?

1) до 1 года;
2) до 4-5 месяцев;
3) с 6 месяцев до 3 лет;
4) старше 3 лет.+

10. Какая максимальная суммарная доза Ботокса на одну процедуру для снижения локальной спастичности при ДЦП?

1) 100 Ед;
2) 200 Ед;+
3) 300 Ед;
4) 400 Ед.

11. Какие нейрохирургические методы лечения спастичности применяются при детском церебральном параличе?

1) селективная дорзальная ризотомия;+
2) стимуляция коры головного мозга;
3) установки интратекальной баклофеновой помпы;+
4) хроническая эпидуральная стимуляция спинного мозга.+

12. Какие варианты родовой травмы являются причиной детского церебрального паралича?

1) кефалогематома;
2) кровоизлияния в оболочки и вещество мозга;+
3) размозжение и некроз мозгового вещества;+
4) сдавление мозга.+

13. Какие выделяют стадии развития детского церебрального паралича?

1) начальная резидуальная стадия;+
2) поздняя резидуальная;+
3) преждевременная;
4) ранняя.+

14. Какие выделяют факторы риска развития детского церебрального паралича?

1) аномалии плацентарного кровообращения;+
2) иммунологическая совместимость крови матери и плода;
3) маточные кровотечения;+
4) предлежание плаценты или её отслойка.+

15. Какие изменения характерны для ортопедической патологии при ДЦП?

1) деформации и укорочения конечностей;+
2) плечевая плексопатия;
3) сколиоз;+
4) суставно-мышечные контрактуры.+

16. Какие методы лечения детского церебрального паралича являются альтернативными?

1) акупунктура;+
2) ботулинотерапия;
3) иппотерапия;+
4) остеопатия.+

17. Какие методы физической реабилитации применяются при детском церебральном параличе?

Читайте также:  Рубежный контроль как форма оценивания знаний умений и навыков студентов

1) иглорефлексотерапия;
2) кинезиотерапия;+
3) лечебная гимнастика;+
4) массаж.+

18. Какие нарушения относятся к смешанной форме детского церебрального паралича?

1) атактико-гиперкинетическая;+
2) гипотоническая;
3) спастико-атаксическая;+
4) спастико-гиперкинетическая.+

19. Какие осложнения в родах являются факторами риска развития детского церебрального паралича?

1) длительный период стояния головки в родовых путях;+
2) инструментальное родовспоможение;+
3) разрыв влагалища 1 степени;
4) ягодичное и тазовое предлежания плода.+

20. Какие препараты относятся к миорелаксантам центрального действия?

1) Баклофенаж;+
2) Тизанидинж;+
3) Толперизон;+
4) ботулинический токсин типа А.

21. Какие препараты являются дополнительными при лечении детского церебрального паралича?

1) М- и Н-холинолитики;+
2) ангиопротекторы;+
3) дофаминомиметики;+
4) миорелаксанты центрального действия.

22. Какие симптомы могут встречаться при всех формах детского церебрального паралича?

1) патологическая синкинетическая активность;+
2) патологические тонические рефлексы;+
3) повышение общей рефлекторной возбудимости;+
4) снижение общей рефлекторной возбудимости.

23. Какие симптомы характерны для спастической диплегии?

1) двустороннее поражение конечностей;+
2) ноги поражаются в большей степени;+
3) раннее формирование деформаций и контрактур;+
4) руки поражаются большей степени.

24. Какие симптомы характерны для спастичности?

1) гипервозбудимость рецепторов растяжения;+
2) повышение сухожильных рефлексов;+
3) повышением мышечного тонуса;+
4) понижение мышечного тонуса.

25. Какие факторы являются «настораживающими» при дифференциальной диагностике ДЦП?

1) множественные аномалии развития у ребёнка;+
2) неоднократные случаи «ДЦП» или ранние смерти детей в семье без установленной причины;+
3) присутствие у пациента перинатальных факторов риска;
4) утрата ранее приобретенных навыков.+

26. Какие формы детского церебрального паралича встречаются в раннем возрасте по классификации Л.О. Бадаляна?

1) атаксическая форма;
2) гипотоническая форма;+
3) дистоническая форма;+
4) спастические формы.+

27. Какие формы детского церебрального паралича встречаются в старшем возрасте по классификации Л.О. Бадаляна?

1) атонически-астатическая форма;+
2) гипотоническая форма;
3) сиперкинетическая форма;+
4) спастические формы.+

28. Какие формы детского церебрального паралича входят в классификацию Семеновой К.А.

1) атонически-астатическая форма;+
2) гемиплегическая форма;+
3) гиперкинетическая форма;+
4) двойная гемиплегия;+
5) хореоатетоз.

29. Какие этапы включает в себя патогенез структурных нарушений эмбрионального развития как фактора риска возникновения ДЦП?

1) внутриутробная гипоксия плода;+
2) нарушение маточно-плацентарного кровообращения;+
3) угнетение синтеза нуклеиновых кислот и белков;+
4) угнетение синтеза углеводов.

30. Какой метод диагностики является более чувствительным для диагностики поражения мозга на ранних стадиях?

1) компьютерная томография;
2) магнитно-резонансная томография;+
3) ультразвуковое исследование;
4) электроэнцефалограмма.

31. Какой метод позволяет определять функциональную активность головного мозга?

1) видео-ЭЭГ-мониторинг;+
2) компьютерная томография;
3) магнитно-резонансная томография;
4) ультразвуковое исследование.

32. Когда показана консультация генетика при детском церебральном параличе?

1) при клинической картине «синдрома вялого ребенка»;+
2) при наличии стигм дисэмбриогенеза;+
3) при наличии тяжёлой родовой асфиксии;
4) при отягощённом перинатальном анамнезе.

33. Когда рекомендуется использовать нейрохирургические методы лечения?

1) при неэффективности альтернативных методов лечения;
2) при неэффективности инъекций Ботулинического токсина типа А;+
3) при неэффективности пероральных антиспастических препаратов;+
4) сразу после постановки диагноза детский церебральный паралич.

34. На чем основывается расчёт дозы ботулинического токсина типа А?

1) количества единиц препарата на килограмм массы тела на мышцу;+
2) количества единиц препарата на точку введения;+
3) на площадь поверхности;
4) общей дозы в расчёте на килограмм массы тела.+

35. От чего зависит продолжительность непрерывного пребывания ребёнка с ДЦП в лечебном учреждении?

1) длительности заболевания;
2) сопутствующей патологии;+
3) тяжести двигательных нарушений;+
4) формы заболевания.

36. Перечислите ведущие причины развития детского церебрального паралича:

1) аномалии развития головного мозга плода и новорожденного;+
2) кесарево сечение;
3) ожирение до беременности;
4) повреждение головного мозга плода и новорожденного.+

37. Перечислите внутриутробные причины развития детского церебрального паралича:

1) алкоголизм родителей;+
2) избыточная масса тела до беременности;
3) острые или хронические экстрагенитальные заболевания матери;+
4) приём лекарств во время беременности.+

38. Перечислите основные моменты патофизиологии детского церебрального паралича:

1) поражение головного мозга;+
2) преимущественно развивается гипотония мышц;
3) сохранение позотонических рефлексов и сопутствующих нарушений становления цепных установочных выпрямительных рефлексов;+
4) формирование патологического мышечного тонуса.+

39. Перечислите распространённые сопутствующие симптомы спастической диплегии:

1) задержка психического и речевого развития;+
2) наличие псевдобульбарного синдрома;+
3) нарушения слуха;+
4) низкий тонус мышц.

40. При каком уровне развития больших моторных функций согласно функциональной классификации могут использоваться моторизированные средства передвижения?

1) уровень II;
2) уровень III;
3) уровень IV;+
4) уровень V.

41. Сколько возрастных групп включает в себя функциональная классификация детского церебрального паралича?

1) две группы;
2) пять группы;+
3) три группы;
4) четыре группы.

42. Сколько единиц на килограмм массы тела ребёнка составляет доза Ботокса для снижения локальной спастичности при ДЦП?

1) 2-4 Ед/кг;
2) 4-6 Ед/кг;+
3) 6-8 Ед/кг;
4) 8-10 Ед/кг.

43. Что оценивает функциональная классификация ДЦП?

1) сепень физического развития;
2) степень ограничения движений;+
3) степень психического отставания;
4) степень развития моторики.+

Уважаемые пользователи!

Если хотите поблагодарить автора за оказанную помощь, полученные знания и уникальный ресурс, то можете отправить ДОНАТ. ⇒
Это позволит автору видеть вашу заботу, обратную связь и делать больше.

Источник

Adblock
detector