Меню

Вытяжение при переломе шейного отдела позвоночника производят с помощью тест

Медицинские справочники

Информация

Содержание

справочника

Травматолог. Ортопед

Справочник травматолога

Переломы шейного отдела позвоночника

Эпидемиология

Повреждения шейного отдела позвоночника относятся к числу наиболее тяжелых. Около 50% переломов шейного отдела позвоночника являются осложненными. Большинство переломов шейного отдела позвоночника являются нестабильными повреждениями.

Этиопатогенез

Наиболее частые причины, приводящие к повреждению шейного отдела позвоночника:
1. Падение с высоты на голову, в том числе вследствие удара головой об дно во время ныряния.
2. Дорожно-транспортные происшествия.
3. Падение на голову тяжестей.
4. Спортивная травма.
5. Прямой удар.
Шейный отдел позвоночника является наиболее подвижным. Атлантозатылочное сочленение обеспечивает половину объема сгибательных движений шеи. Половина объема вращательных движений шеи осуществляется за счет атлантоаксиального соединения, полный объем разгибания-сгибания составляет около 90°. Поэтому резкое разгибание (неограниченное упором подбородка в грудину, как при сгибании) может приводить к серьезным повреждениям шейного отдела позвоночника.

Модифицированная классификация Harris повреждений шейного отдела позвоночника (1986)
I. Флексионные повреждения
A. Передний подвывих.
Б. Двусторонний вывих.
B. Простой клиновидный (компрессионный) перелом тела позвонка.
Г. Переломы «землекопа» – отрывные переломы остистых отростков.
II. Флексионно-ротационные повреждения
А. Односторонний вывих.
III. Гиперэкстензионно-ротационные повреждения
А. Перелом суставного отростка.
IV. Вертикальные компрессионные переломы
А. Джефферсоновские взрывные переломы атланта.
Б. Многооскольчатые переломы.
V. Гиперэкстензионные повреждения
A. Гиперэкстензионные повреждения мягких тканей.
Б. Отрывные переломы передней дуги атланта.
B. Экстензионные отрывные оскольчатые переломы аксиса.
Г. Переломы задней дуги атланта.
Д. Изолированные переломы дуг.
Ж. Травматический спондилолистез (переломы «палача»).
3. Гиперэкстензионные переломовывихи.
VI. Переломы вследствие бокового сгибания
А. Переломы унковидного отростка.
VII. Повреждения краниовертебрального сочленения, переломы вследствие различных или недостаточно выясненных механизмов
А. Атланто-окципитальные повреждения.
Б. Переломы зубовидного отростка.

Клиническая картина

Переломы шейного отдела позвоночника сопровождаются болевым синдромом различной степени выраженности. Возможна иррадиация в затылочную область, надплечья, верхние конечности, между лопатками. Болевой синдром может сопровождаться затруднением глотания, дыхания, головокружением, шумом в ушах.
Объективно при осмотре определяется вынужденное положение головы. Выпрямление шейного лордоза, возможен кифоз, пальпация на уровне повреждения болезненная, может определятся иррадиация боли выше и ниже по позвоночнику, при пальпации переломов заднего опорного комплекса возможна крепитация отломков. Характерным признаком является выраженое рефлекторное напряжение мышц шеи.
При нестабильных повреждениях могут определятся симптомы неустойчивости головы.
Отличной от других отделов позвоночника особенностью неврологических расстройств при повреждении шейного отдела позвоночника являются тяжелые поражения, вплоть до тетраплегий и несовместимых с жизнью нарушений функции дыхания и сердечной деятельности.

Рентгенологическое обследование

При подозрении на перелом, рентгенография шейного отдела позвоночника в прямой и боковой проекциях обязательна. Анализ рентгенограмм шейного отдела позвоночника рекомендуется начинать с оценки четырех линий, проведенных через передние края тел позвонков, задние края тел позвонков, являющиеся передней стенкой позвоночного канала, заднюю стенку позвоночного канала, верхушки остистых отростков (рис. 3.4).
В норме эти линии плавно изгибаются, что соответствует физиологическому шейному лордозу. Первые две линии, в большинстве случаев, параллельны.
На качественно выполненной рентгенограмме видны все семь шейных позвонков и верхний край первого грудного позвонка. В строго боковой проекции боковые массы позвонков накладываются друг на друга, позволяя увидеть кортикальный слой задней поверхности позвонков как одну линию. Суставные отростки также накладываются друг на друга, вследствие чего на рентгенограмме виден один межпозвонковый сустав.
При нестабильности нарушается непрерывность и плавность линии заднего контура тел позвонков, а сама линия приобретает штыкообразную деформацию. Нормальным считается отклонение до 3,5 мм. При нестабильности суставные поверхности межпозвонковых суставов теряют свою параллельность. Между ними образуется угол, открытый кпереди. Эти изменения могут быть обнаружены на стандартных рентгенограммах, а также на функциональных рентгенограммах, которые делаются в положении максимального сгибания и разгибания позвоночника. Образование кифотической деформации между любыми двумя шейными позвонками является патологическим признаком. Следует также обращать внимание на форму и размеры тел позвонков.
Это также относится к заднему кортикальному слою тела позвонка и апофизарного сустава. Даже незначительная ротация позвоночника нарушает эти соотношения и затрудняет интерпретацию рентгеновского снимка.
При выполнении боковой проекции нижнешейного отдела позвоночника, чтобы избежать наслоения плечевых суставов, необходимо оттянуть верхние конечности книзу.
Рентгенограмма в переднезадней проекции позволяет оценить состояние только нижних пяти шейных позвонков и первого, второго грудных, в связи с наложением нижней челюсти и затылка. Верхние шейные позвонки становятся доступными для исследования на переднезадней проекции, выполненой через открытый рот, в положении лежа. При этом вертикальная линия от наружного угла глаза должна проходить через козелок уха, рентгеновский луч проекцируется вертикально на нижний край верхних зубов. В норме атлант должен распологаться таким образом, чтобы зуб аксиса был равноудален от латеральных масс атланта. Латеральные части суставов должны быть симметричными и без деформаций. В переднезадней проекции межпозвонковые пространства, крючковидные отростки и унковертебральные сочленения видны хорошо. При правильно выбранной переднезадней проекции апофизарные или межпозвонковые суставы обычно не видны, так как оказываются закрыты суставными массами. Боковые края суставов должны образовывать нечто вроде непрерывной волнистой линии псевдокортикала по боковому краю шейного отдела позвоночника. Кроме того, остистые отростки должны быть расположены по средней линии и не должны быть ротированными. На трансоральной рентгенограмме можно изучить соотношения затылочной кости с I и II шейными позвонками и состояние костной структуры этих позвонков. Косая проекция применяется для того, чтобы оценить состояние межпозвонковых отверстий, корней дужек, полулунных отростков, унковертебральных сочленений и частично – дужек позвонков. Косая проекция получается при повороте больного на 45° по отношению к переднезадней позиции. Межпозвонковые отверстия в нижнешейном отделе позвоночника удается лучше рассмотреть, если угол поворота больного составляет 55°. При этом на рентгенограмме определяется то межпозвонковое отверстие, которое находится на стороне, противоположной повернутому подбородку. При укладке больного следует обратить внимание на то, чтобы поворачивались не только голова и шея, а все туловище. При правильно выбранном положении удается полностью рассмотреть все межпозвонковые отверстия и обнаружить костные отломки, которые находятся в просвете отверстия. В косом положении удается рассмотреть дужки позвонков в виде ряда овальных образований, которые накладываются друг на друга. Другие проекции, включая рентгенограммы в положении сгибания и разгибания, а также рентгенограмму в положении пловца, требуются в тех случаях, когда предстоит исследовать определенные отдельные участки. При положении пловца предполагается, что одна рука больного поднята над головой. Эта проекция применяется для исследования места перехода шейного отдела позвоночника в грудной.

Компьютерно-томографическое исследование
Преимущество компьютерной топографии в том, что она позволяет исследовать области позвоночника, не доступные обычной рентгенографии, в связи с наложением теней. С помощью компьютерной томографии можно детально оценить состояние дуг, дугоотростчатых суставов, установить размеры и форму позвоночного канала, характер и расположение костных отломков, состояние околопозвоночных тканей.

Магниторезонансная томография
Преимуществом магниторезонансной томографии является отсутствие ионизирующего излучения, возможность оценить состояние спинного мозга, межпозвонковых дисков, околопозвоночных тканей. Недостаток, в случае исследования травмы костей, – слабая визуализация кортикального слоя, большая, по сравнению с КТ, толщина среза.

Лечение повреждений шейного отдела позвоночника

Лечение переломов и переломовывихов шейных позвонков должно проводиться в специализированных отделениях хирургического профиля. Тактика лечения в каждом конкретном случае определяется индивидуально, с учетом степени нестабильности повреждения.

Консервативное лечение
Консервативному лечению подлежат стабильные неосложненные преломы.
Стабильные неосложненные повреждения лечатся консервативно, с помощью различных наружных фиксаторов.
При фиксации съемным мягким головодержателем, фиксатор верхним краем должен упираться в подбородок, нижний край верхней челюсти, сосцевидные отростки и затылочные бугры, нижним краем – в верхне-передние отделы грудной клетки, ключицы и надплечья.
При переломах верхнешейного отдела позвоночника для обеспечения неподвижности необходимо зафиксировать голову и область надплечий.
При переломах нижнешейного отдела позвоночника необходимо зафиксировать также и область груди. В случаях необходимости жесткой фиксации, осуществляется фиксация и головы, и туловища с упором нижнего края ортеза или гипсовой повязки в крылья подвздошных костей, с помощью чего достигается уменьшение осевого давления на позвоночник. В некоторых случаях применяются Halo аппараты. Но самым надежным способом фиксации является спондилодез.
При переломах позвонков со смещением или вывихах вправление может осуществляться ручным способом, петлей Глиссона, вытяжением за кости черепа, а также с помощью гало-аппарата. В большинстве случаев, после вправления показан спондилодез, в некоторых ситуациях можно использовать торакокраниальную гипсовую повязку.
Методика вытяжения за кости черепа. Волосы в местах введения заостренных стержней скобы выбривают, операционное поле трижды обрабатывают раствором антисептика. Установку стержней производят под местной анестезией выше ушных раковин на 3-5 см. Начальный груз составляет 4-4,5 кг, приблизительно 2 кг добавляют на каждый позвонок выше уровня повреждения. Ротационные движения ограничивают путем подкладывания с боков головы мешочков с песком. Каждый этап вытяжения необходимо контролировать рентгенологически. Особую осторожность следует проявлять при нестабильных повреждениях, сопровождающихся массивным повреждением связочного аппарата. В таких случаях даже незначительная тракция может привести к перерастяжению и развитию или усугублению неврологических расстройств.

Хирургическое лечение
Основными принципами хирургического лечения травм позвоночника являются как можно раннее восстановление анатомических взаимоотношений, восстановление опорной функции позвоночника, если необходимо освобождение нервных элементов от компрессии, ранняя активизация больного.

Источник

Вытяжение при переломе шейного отдела позвоночника производят с помощью тест

ВЫТЯЖЕНИЕ (extensio) — один из основных ортопедических методов лечения повреждений и заболеваний опорно-двигательного аппарата и их последствий — деформаций, контрактур, рубцовых стяжений.

Сущность Вытяжения заключается в том, что с помощью кратковременной или длительной тяги преодолевается мышечная ретракция, устраняется смещение отломков при переломе или же оказывается постепенное растягивающее действие на ту или иную область человеческого тела с целью устранения контрактуры, деформации. С помощью постоянного Вытяжения достигается удлинение конечности и удержание того или иного сегмента в нужном положении.

Рис. 1. Вытяжение при помощи двух кольев (по Гиппократу).

Рис. 2. Дуга Киршнера: 1 — дуга; 2 — спиценатягиватель (напрягающий ключ); 3 — спица; 4 — фиксирующий ключ.

Рис. 4. Скобы (клеммы) для скелетного вытяжения: 1 и 2 — скобы Шмерца; 3—6 — скобы конструкции Харьковского НИИ протезирования, ортопедии и травматологии им. проф. М. И. Ситенко; 7 и 8 — скобы Свердловского ин-та травматологии и ортопедии; 9 — скоба Коржа — Алтухова.

Лечение переломов, вывихов путем Вытяжения (рис. 1) было известно еще в глубокой древности. Гиппократ (4 в. до и. э.) описывает приспособления для лечения переломов путем насильственного растяжения. Позже мы находим подобные конструкции у К. Галена (2 в.), Ибн-Сины (Авиценна, 11 в.), Ги де Шолиака (Guy de Chauliac, 14 в.) и др. Однако все эти устройства и аппараты, основанные на действии рычагов, воротов, ремней, были рассчитаны на одномоментное Вытяжение.

Читайте также:  Онлайн тест СПП с придаточными обстоятельственными

Практическое применение метод Вытяжения как длительно и постепенно действующей силы нашел только в 19 в.

В 1839 г. в Америке Джеймс (James) предложил использовать для постоянного В. каучуковый липкий пластырь. Немецкий ученый Б. Барденгейер (1889) сформулировал основные положения этого метода. Он предложил боковые вправляющие тяги, современный, не раздражающий кожу липкий пластырь, ряд конструкций специальной аппаратуры.

Большой вклад в совершенствование метода, в его физиологическое и биомеханическое направление внес Цуппингер (G. Zuppinger), обосновавший значение среднефизиологического, полусогнутого, положения конечности, при к-ром возникает равномерное расслабление всех групп мышц и В. достигается меньшими грузами.

В 1907 г. Штейнманн (F. Steinmann) применил при лечении переломов бедра внутрикостное В. с помощью предложенного им гвоздя. Гвоздь проводили поперечно над мыщелками бедра. Это предложение послужило началом применения совершенно нового принципа передачи тяги непосредственно на кость— постоянного скелетного В.; метод быстро завоевал ведущее место среди всех разновидностей постоянного В.

В России лечение переломов скелетным В. впервые было применено, а затем усовершенствовано в Харькове, в Медико-механическом ин-те (ныне НИИ протезирования, ортопедии и травматологии им. проф. М. И. Ситенко). Здесь в 1910 г. К. Ф. Вегнером был применен гвоздь Штейнманна при переломе бедра.

Со временем методика и техника постоянного В. совершенствовались и все больше внедрялись в практику. Вместо грубого гвоздя Штейнманна, толщиной 3—4 мм, в 20-х годах нашего столетия были предложены дуга Киршнера (рис. 2 и 3), проволока по Гелинскому, по Клаппу, появился ряд скоб (или клемм) — Шмерца, Павловича, Маркса — Павловича, Велера, Коржа — Алтухова и др. (рис. 4).

Рис. 5. Стандартное положение конечности на шине Богданова при переломе бедра.

Рис. 6. Скелетное вытяжение при переломе бедра в нижней трети на шине Белера: 1 — периферический отломок смещен кзади; 2 — жесткая подушка, подложенная под нижнюю треть бедра, способствует устранению смещения отломка.

Для создания нужного положения конечности при В. стали применять различные шины и аппараты — Брауна, Белера, Озерова, Ситенко, Чаклина, Богданова и др. (рис. 5 и 6), за рубежом широко применяют шины, подвешиваемые к надкроватным рамам (шина Томаса и ее модификации). Для этой же цели в ряде клиник используют жесткие фигурные ортопедические подушки. Для устранения смещения отломков по ширине по периферии применяют вправляющие, фиксирующие и ротирующие петли.

В зависимости от показаний и цели применения В. различают два его вида — кратковременное (одномоментное) и длительное (постоянное). Кратковременно В. осуществляется руками хирурга или специальными аппаратами для вправления Соколовского, Эдельштейна, Чижина и др. Обычно одномоментное В. применяют, когда необходимо только вправление отломков при переломах (см.) или суставных концов костей при вывихах (см.). Большое значение имеет кратковременное В. в транспортной иммобилизации (см.) как этапное лечение при переломах бедра, обеспечивающее удержание отломков в фиксированном положении.

Длительное (постоянное) В. осуществляют с помощью специальных материалов, инструментария, аппаратуры и грузов. Целью постоянного В. является вправление отломков (репозиция), их удержание (ретенция) в достигнутом положении до наступления консолидации и раннее восстановление функции.

Рис. 7. Клеевое вытяжение по Шеде при переломе правого бедра. Фиксация контрлатеральной конечности и тазового пояса способствует принудительному сохранению необходимого положения ребенка.

Применяют два метода постоянного В.— клеевое и скелетное. Клеевое В. не позволяет развить достаточную силу тракции и как самостоятельный метод лечения применяется в основном у детей. У детей до 3 лет клеевое В. в вертикальном положении (по Шеде) показано при переломе бедра (рис. 7). Клеевое В. применяют также, когда нужно создать покой конечности после ушиба, нек-рых оперативных вмешательств.

Получившие распространение в 60—70-х годах 20 столетия дистракционные аппараты Сиваша, Гудушаури, Илизарова и др. по сути являются аппаратами для постоянного В., или растяжения (distractio), т. к. сила тяги прикладывается к дистальному и проксимальному костным фрагментам или сегментам (см. Дистракционно-компрессионные аппараты).

Методика и техника применения скелетного вытяжения. Для создания силы тяги при постоянном В. применяют грузы, к-рые подвешивают с помощью различных рам и блоков, винтовые механизмы, закрутки, пружины.

Существенно важно постоянное В. проводить в так наз. среднефизиологическом положении конечности, при к-ром возникает равномерное расслабление всех групп мышц, в т. ч. и антагонистов (принцип Цуппингера). В среднефизиол. положении В. конечности требует значительно меньших грузов, не вызывает судорожных сокращений отдельных перерастянутых групп мышц.

Каким бы способом ни осуществлялась скелетная тяга, она не обеспечивает всех условий В. Скелетная тяга является только основным звеном в общем комплексе мероприятий, к-рые суммированы в более широком понятии «система постоянного скелетного В.». Сюда входит: правильная укладка больного и поврежденной конечности, точное направление тяг, величина груза, противовытяжение, сочетание скелетной тяги с клеевой тягой на других сегментах, применение дополнительных вправляющих, ротирующих и фиксирующих петель и ряд других деталей. Только использование всей системы постоянного В. может обеспечить выявление высоких качеств , этого функционального и высокоэффективного метода лечения травматологических и ортопедических больных. Сочетание достаточной силы тяги с ее постепенностью, дозированностью и непрерывностью составляет основной принцип метода. Постоянное В. осуществляют на жесткой металлической кровати. Через систему блоков грузы от спицы или скобы, а также от петель с помощью надкроватных рам и штанг выводят за пределы самой кровати (рис. 6). Противовытяжение осуществляют приподнятием ножного конца кровати, лифчиками, петлями и пр. Вначале грузы на основной скелетной тяге дозированно, но быстро увеличивают до полного устранения смещения отломков по длине или до вправления вывиха, что определяют исследованием больного (измерение, пальпация, рентгенол, контроль). Для удержания отломков достаточен груз меньше максимального ориентировочно на 1/3. Величина груза индивидуальна и зависит от степени смещения отломков, возраста больного, давности перелома и его локализации.

При переломовывихах и вывихах в шейном отделе позвоночника скелетную тягу за череп (теменные бугры или скуловые дуги) осуществляют при помощи специальных скоб. Вытяжение за голову можно также проводить петлей Глиссона.

Рис. 8. Типичные места применения скелетного вытяжения на нижней конечности (на большой вертел наложена скоба, через другие кости проведены спицы).

Наложение любых скелетных тяг необходимо рассматривать как чистую хирургическую операцию, требующую строгого соблюдения всех правил асептики. Места проведения спицы или введения браншей скобы анестезируют до надкостницы 1 % раствором новокаина. При проведении спицы необходимо обращать внимание на то, чтобы она располагалась перпендикулярно к продольной оси сегмента и проходила через центр кости. После введения спицу натягивают в специальной дуге с винтовым механизмом и прочно фиксируют в состоянии натяжения. Груз соединяют со скобой или дугой. Скелетное В. практически можно проводить на любом уровне всех сегментов конечности, за крыло таза, но как спицы, так и скобы для избежания повреждения крупных сосудов и нервных стволов накладывают преимущественно в типичных безопасных местах: над мыщелками бедра, через бугристость большеберцовой кости, за большой вертел, локтевой отросток над надмыщелками плечевой кости, за метафиз большеберцовой кости, за лодыжки и пяточную кость (рис. 8).

С 60-х гг. 20 в. для создания постоянства силы В. широко применяют демпферирование. Пружина, вставленная между скобой и блоком, демпферирует (гасит) колебания силы В. и тем самым обеспечивает покой в зоне перелома и предотвращает рефлекторные сокращения мышц.

Противопоказанием к скелетному В. может служить инфицированность кожных покровов в типичных местах наложения спицы, скобы — тогда их следует наложить дистальнее, — а также расстройства психики больного, дебильность, эпилепсия. С большой осторожностью следует применять этот метод в старческом возрасте, когда длительный постельный режим в положении на спине может привести к развитию тромбоэмболических осложнений, гипостатической пневмонии, пролежням и т. д.

Осложнения: перелом спицы (из недоброкачественной стали), прорезывание спицы в остеопоротичной кости, инфицирование тканей в области введения спицы или скобы. Во всех случаях необходимо извлечение спицы, скобы и введение новой спицы или скобы в другом месте.

Подводное вытяжение — лечебный метод, сочетающий физ. воздействие воды (пресной, минеральной) на организм с приемами В. Действие воды при t° 36—37° на проприоцепторы способствует снижению тонуса поперечнополосатой мускулатуры, вследствие чего увеличивается расстояние между позвонками и расширяются межпозвоночные отверстия, через к-рые проходят спинномозговые корешки. Кроме того, снижение мышечного тонуса при подводном В., обеспечивая устранение мышечных контрактур, способствует устранению сосудистого спазма и улучшению кровообращения в поврежденной области. Подводное В. широко используется в ортопедической и неврологической практике с целью уменьшения протрузии диска при дискогенных болевых синдромах, пояснично-крестцовом и шейно-плечевом радикулитах, обусловленных остеохондрозом позвоночника; при смещении межпозвоночного диска, искривлении позвоночника, а также при контрактурах тазо-бедренного, коленного и локтевого суставов и при нек-рых рефлекторных расстройствах. Методы подводного В. малоэффективны при наличии рубцово-спаечного инфекционного процесса, реактивном эпидурите, резко выраженном деформирующем спондилезе, болевом синдроме, обусловленном диспластическими изменениями в позвоночнике, при сосудистых нарушениях спинного мозга (миелопатиях), а также после оперативного удаления грыжи диска. Подводное В. относительно противопоказано при сопутствующих заболеваниях сердечно-сосудисотй системы, почек, печени, желчного пузыря.

Методика вертикального В. с грузом в бассейне впервые была применена венгерским врачом Молл ом (К. Moll) в 1953 г. при дископатиях. В Советском Союзе метод подводного вертикального и горизонтального В. разработан в Центральном ин-те травматологии и ортопедии; существенный вклад в разработку этой проблемы внесли сотрудники 1-го ММИ, а также ряда леч. учреждений Сочи, Пятигорска, Нальчика, Пярну.

Рис. 9. Подводное вертикальное вытяжение с помощью головодержателя.

Вертикальное подводное вытяжение проводится с помощью различных простых приспособлений (круг из пенопласта, деревянные параллельные поручни) и более сложных конструкций в специальном бассейне длиной 2—3 м, шириной 1,5—2 м и глубиной 2 — 2,2 м при температуре воды 36—37°. При шейном остеохондрозе первоначально подводное В. начинают с 5—7-минутного погружения в воду, обычно без груза, используя головодержатель (рис. 9); последующие процедуры дополняют применением груза 1—3 кг на поясничный отдел в течение 8—15 мин. При хорошей переносимости груз в дальнейшем увеличивают до 8—10 кг. В случае появления болей, головокружения вес груза снижают. При грудном и поясничном остеохондрозе используют плечедержатели. После первоначальной адаптации при грудном остеохондрозе груз на поясничный отдел постепенно увеличивают с 2 — 5 до 8—15 кг, а продолжительность процедуры до 10—15 мин.; при поясничном остеохондрозе применяют груз от 2—8 до 15—30 кг, тогда как продолжительность подводного В. возрастает с 10 до 30 мин. После процедуры рекомендуется отдых в положении лежа на жесткой постели в течение 30—40 мин., затем — фиксация поясницы специальным поясом или корсетом. Общее число таких процедур составляет 15—20 на курс. Кроме пассивного В. с грузом, применяют установки, с помощью к-рых сила тяги дозируется с помощью прибора. При артрозах тазо-бедренного сустава, после оперативного вправления вывиха бедра груз подвешивают на манжетах, укрепляемых выше голено-стопного сустава.

Читайте также:  В чем отличие пробы Манту и Диаскинтеста

Рис. 10. Подводное вытяжение на тракционном щите.

Горизонтальное подводное вытяжение при локализации процесса в поясничном отделе позвоночника производят путем продольной тракции позвоночника или провисания туловища в обычной или большой ванне (длина 2—2,5 м, ширина 0,9—1 м и глубина 0,7 м), на тракционном щите (рис. 10). Больного фиксируют с помощью лифа, лямки к-рого прикрепляются к скобкам у головного конца щита. На поясничную часть больного накладывают полукорсет с лямками, к к-рым с помощью металлических тросиков, переброшенных через систему блоков, за бортом подвешивают груз. При первых трех процедурах груз не применяют, а используют вес больного для провисания туловища. В дальнейшем используют груз в течение 4—5 мин., постепенно увеличивая его до 5 кг; в конце процедуры также постепенно уменьшают вес груза. С каждой последующей процедурой груз увеличивают на 5 кг, так что к 4—5-й процедуре он достигает 20—30 кг. Оптимальный груз для женщин — 35—40 кг, для мужчин — 40—50 кг, продолжительность процедур в пресной воде 20— 40 мин., в минеральной— 15—20 мин. При поражениях шейного отдела позвоночника используют петлю Глиссона, груз уменьшают до 4—8 кг (реже до 12 —15 кг), а продолжительность процедуры до 8—10 мин. В. проводят в положении небольшого сгибания головы. Процедуры проводят ежедневно или через день, всего 10—16 процедур.

При незначительно выраженном кифозе подводное В. позвоночника достигается провисанием туловища в пресной или минеральной воде под действием веса больного. Плечевой пояс фиксируют при помощи кронштейнов, укрепленных у головного конца ванны, ноги в области голеностопных суставов закрепляют с помощью эластичных бинтов, и тело больного в воде провисает в позе гамака. Процедуру проводят ежедневно, всего 12—20 раз. Все виды подводного В. можно сочетать с другими методами физ. терапии (ЛФК, массаж, ультразвук, грязь и др.). Иногда при остром болевом синдроме предварительно применяют фонофорез гидрокортизона или анальгина (см. Ультразвуковая терапия), УФ — эритемные дозы, диадинамические токи.

Библиогр.: Волков М. В. Метод вертикального подводного вытяжения с грузом в ортопедической практике, Ортоп, и травмат., JVb 4, с. 87, 1965; Гавриленко Б. С. Применение подводного вытяжения в комплексном лечении пояснично-крестцовых радикулитов, в кн.: Физические и курорт, факторы и их лечебн. применение, под ред. Г. А. Горчакова и др., в. 4, с. 73, Киев, 1970; Каплан А. В. Закрытые повреждения костей и суставов, М., 1967, библиогр.; Каптелин А. Ф. Методы вытяжения позвоночника у больных с дискогенным болевым синдромом, Ортоп, и травмат., 3, с. 13, 1972; Корж А. А., Скоблин А. П. и Эльяшберг Ф. Е. К истории скелетного вытяжения, там же, № 3, с. 81, 1971; Лечение вытяжением в воде при заболеваниях позвоночника, сост. М. В. Волков и А. Ф. Каптелин, М., 1966; Митюнин Н. К. и Ключевский В. В. Демпферирован-ное скелетное вытяжение, Ярославль, 1974, библиогр.; Новаченко Н. П. и Эльяшберг Ф. Е. Постоянное вытяжение. М., 19 72, библиогр.; Pуцкий А. В. Постоянное вытяжение в травматологии и ортопедии, Минск, 1970, би блиогр.; Уотсон- Джонс Р. Пере ломы костей и повреждения суставов, пер. с англ., М., 1972; Böhler L. Die Technik der Knochenbruchbehandlung, Bd 1 — 2, Wien — Dtisseldorf, 1953—1957.

A. А. Корж; H. И. Стрелкова (физиотер.).

Источник



Травмы шеи

Правила поведения

Травмы шеи, оказание первой помощи. Временная остановка наружного кровотечения при травмах шеи

Травмы шеи могут представлять непосредственную опасность для жизни в том случае, если имеется повреждение крупных сосудов, особенно сонных артерий. Для того, чтобы предупредить смерть пострадавшего, необходимо сразу после обнаружения артериального кровотечения произвести его остановку.

Наиболее быстрым способом является пальцевое прижатие сонной артерии между раной и сердцем, производимое на передней поверхности шеи снаружи от гортани по направлению к позвоночнику на стороне повреждения четырьмя пальцами одновременно или большим пальцем.

При затруднениях с определением места надавливания возможно использовать прямое давление на рану.

При наличии венозного кровотечения для его остановки используется давящая повязка.

Фиксация шейного отдела позвоночника (вручную, подручными средствами, с использованием медицинских изделий)

Достаточно серьезной травмой является повреждение шейного отдела позвоночника, которое может развиться, например, при дорожно-транспортном происшествии (при ударе сзади или наезде на препятствие может возникнуть так называемая «хлыстовая» травма, приводящая к повреждению шейных позвонков вследствие резкого разгибания или резкого сгибания шеи), падении с высоты, нырянии и т.д. При травме шейного отдела позвоночника с повреждением спинного мозга пострадавший может быть в сознании, но полностью или частично обездвижен. Вывихи и переломы шейных позвонков проявляются резкой болью в области шеи. Пострадавший может поддерживать голову руками, мышцы шеи будут напряжены.

При оказании первой помощи следует помнить, что смещение поврежденных шейных позвонков может привести к тяжелым последствиям, вплоть до остановки дыхания и кровообращения. Необходимо исключить дополнительную травму и возможность повреждения спинного мозга при извлечении и перемещении пострадавшего. Для этого необходимо вручную поддерживать голову в положении, ограничивающем движение, дожидаясь прибытия скорой медицинской помощи.

При экстренном извлечении пострадавшего необходимо использовать фиксацию шеи рукой.

При перемещении пострадавшего необходимо фиксировать его голову и шею вручную предплечьями.

В качестве подручных средств для фиксации шейного отдела позвоночника могут быть использованы элементы одежды (курка, свитер и т.п.), которые оборачивают вокруг шеи, предотвращая сдавление мягких тканей и органов шеи, но добиваясь того, чтобы края импровизированного воротника туго подпирали голову.

При наличии в оснащении табельных устройств для фиксации шейного отдела позвоночника (шейные воротники, шейные шины) необходимо использовать их в соответствии с их инструкциями по применению. Подобные устройства накладываются вдвоем, при этом один из участников оказания первой помощи фиксирует голову и шею пострадавшего своими руками, помощник располагает заднюю часть воротника на задней поверхности шеи пострадавшего. После этого загибает переднюю часть вперед и фиксирует (способ фиксации определяется конструкцией воротника).

Источник

ВЫТЯЖЕНИЕ

ВЫТЯЖЕНИЕ (extensio) — один из основных ортопедических методов лечения повреждений и заболеваний опорно-двигательного аппарата и их последствий — деформаций, контрактур, рубцовых стяжений.

Сущность Вытяжения заключается в том, что с помощью кратковременной или длительной тяги преодолевается мышечная ретракция, устраняется смещение отломков при переломе или же оказывается постепенное растягивающее действие на ту или иную область человеческого тела с целью устранения контрактуры, деформации. С помощью постоянного Вытяжения достигается удлинение конечности и удержание того или иного сегмента в нужном положении.

Рис. 1. Вытяжение при помощи двух кольев (по Гиппократу).

Рис. 2. Дуга Киршнера: 1 — дуга; 2 — спиценатягиватель (напрягающий ключ); 3 — спица; 4 — фиксирующий ключ.

Рис. 4. Скобы (клеммы) для скелетного вытяжения: 1 и 2 — скобы Шмерца; 3—6 — скобы конструкции Харьковского НИИ протезирования, ортопедии и травматологии им. проф. М. И. Ситенко; 7 и 8 — скобы Свердловского ин-та травматологии и ортопедии; 9 — скоба Коржа — Алтухова.

Лечение переломов, вывихов путем Вытяжения (рис. 1) было известно еще в глубокой древности. Гиппократ (4 в. до и. э.) описывает приспособления для лечения переломов путем насильственного растяжения. Позже мы находим подобные конструкции у К. Галена (2 в.), Ибн-Сины (Авиценна, 11 в.), Ги де Шолиака (Guy de Chauliac, 14 в.) и др. Однако все эти устройства и аппараты, основанные на действии рычагов, воротов, ремней, были рассчитаны на одномоментное Вытяжение.

Практическое применение метод Вытяжения как длительно и постепенно действующей силы нашел только в 19 в.

В 1839 г. в Америке Джеймс (James) предложил использовать для постоянного В. каучуковый липкий пластырь. Немецкий ученый Б. Барденгейер (1889) сформулировал основные положения этого метода. Он предложил боковые вправляющие тяги, современный, не раздражающий кожу липкий пластырь, ряд конструкций специальной аппаратуры.

Большой вклад в совершенствование метода, в его физиологическое и биомеханическое направление внес Цуппингер (G. Zuppinger), обосновавший значение среднефизиологического, полусогнутого, положения конечности, при к-ром возникает равномерное расслабление всех групп мышц и В. достигается меньшими грузами.

В 1907 г. Штейнманн (F. Steinmann) применил при лечении переломов бедра внутрикостное В. с помощью предложенного им гвоздя. Гвоздь проводили поперечно над мыщелками бедра. Это предложение послужило началом применения совершенно нового принципа передачи тяги непосредственно на кость— постоянного скелетного В.; метод быстро завоевал ведущее место среди всех разновидностей постоянного В.

В России лечение переломов скелетным В. впервые было применено, а затем усовершенствовано в Харькове, в Медико-механическом ин-те (ныне НИИ протезирования, ортопедии и травматологии им. проф. М. И. Ситенко). Здесь в 1910 г. К. Ф. Вегнером был применен гвоздь Штейнманна при переломе бедра.

Со временем методика и техника постоянного В. совершенствовались и все больше внедрялись в практику. Вместо грубого гвоздя Штейнманна, толщиной 3—4 мм, в 20-х годах нашего столетия были предложены дуга Киршнера (рис. 2 и 3), проволока по Гелинскому, по Клаппу, появился ряд скоб (или клемм) — Шмерца, Павловича, Маркса — Павловича, Велера, Коржа — Алтухова и др. (рис. 4).

Рис. 5. Стандартное положение конечности на шине Богданова при переломе бедра.

Рис. 6. Скелетное вытяжение при переломе бедра в нижней трети на шине Белера: 1 — периферический отломок смещен кзади; 2 — жесткая подушка, подложенная под нижнюю треть бедра, способствует устранению смещения отломка.

Для создания нужного положения конечности при В. стали применять различные шины и аппараты — Брауна, Белера, Озерова, Ситенко, Чаклина, Богданова и др. (рис. 5 и 6), за рубежом широко применяют шины, подвешиваемые к надкроватным рамам (шина Томаса и ее модификации). Для этой же цели в ряде клиник используют жесткие фигурные ортопедические подушки. Для устранения смещения отломков по ширине по периферии применяют вправляющие, фиксирующие и ротирующие петли.

В зависимости от показаний и цели применения В. различают два его вида — кратковременное (одномоментное) и длительное (постоянное). Кратковременно В. осуществляется руками хирурга или специальными аппаратами для вправления Соколовского, Эдельштейна, Чижина и др. Обычно одномоментное В. применяют, когда необходимо только вправление отломков при переломах (см.) или суставных концов костей при вывихах (см.). Большое значение имеет кратковременное В. в транспортной иммобилизации (см.) как этапное лечение при переломах бедра, обеспечивающее удержание отломков в фиксированном положении.

Длительное (постоянное) В. осуществляют с помощью специальных материалов, инструментария, аппаратуры и грузов. Целью постоянного В. является вправление отломков (репозиция), их удержание (ретенция) в достигнутом положении до наступления консолидации и раннее восстановление функции.

Рис. 7. Клеевое вытяжение по Шеде при переломе правого бедра. Фиксация контрлатеральной конечности и тазового пояса способствует принудительному сохранению необходимого положения ребенка.

Применяют два метода постоянного В.— клеевое и скелетное. Клеевое В. не позволяет развить достаточную силу тракции и как самостоятельный метод лечения применяется в основном у детей. У детей до 3 лет клеевое В. в вертикальном положении (по Шеде) показано при переломе бедра (рис. 7). Клеевое В. применяют также, когда нужно создать покой конечности после ушиба, нек-рых оперативных вмешательств.

Получившие распространение в 60—70-х годах 20 столетия дистракционные аппараты Сиваша, Гудушаури, Илизарова и др. по сути являются аппаратами для постоянного В., или растяжения (distractio), т. к. сила тяги прикладывается к дистальному и проксимальному костным фрагментам или сегментам (см. Дистракционно-компрессионные аппараты).

Читайте также:  Боли при остром аппендиците наиболее часто возникают тест

Методика и техника применения скелетного вытяжения. Для создания силы тяги при постоянном В. применяют грузы, к-рые подвешивают с помощью различных рам и блоков, винтовые механизмы, закрутки, пружины.

Существенно важно постоянное В. проводить в так наз. среднефизиологическом положении конечности, при к-ром возникает равномерное расслабление всех групп мышц, в т. ч. и антагонистов (принцип Цуппингера). В среднефизиол. положении В. конечности требует значительно меньших грузов, не вызывает судорожных сокращений отдельных перерастянутых групп мышц.

Каким бы способом ни осуществлялась скелетная тяга, она не обеспечивает всех условий В. Скелетная тяга является только основным звеном в общем комплексе мероприятий, к-рые суммированы в более широком понятии «система постоянного скелетного В.». Сюда входит: правильная укладка больного и поврежденной конечности, точное направление тяг, величина груза, противовытяжение, сочетание скелетной тяги с клеевой тягой на других сегментах, применение дополнительных вправляющих, ротирующих и фиксирующих петель и ряд других деталей. Только использование всей системы постоянного В. может обеспечить выявление высоких качеств , этого функционального и высокоэффективного метода лечения травматологических и ортопедических больных. Сочетание достаточной силы тяги с ее постепенностью, дозированностью и непрерывностью составляет основной принцип метода. Постоянное В. осуществляют на жесткой металлической кровати. Через систему блоков грузы от спицы или скобы, а также от петель с помощью надкроватных рам и штанг выводят за пределы самой кровати (рис. 6). Противовытяжение осуществляют приподнятием ножного конца кровати, лифчиками, петлями и пр. Вначале грузы на основной скелетной тяге дозированно, но быстро увеличивают до полного устранения смещения отломков по длине или до вправления вывиха, что определяют исследованием больного (измерение, пальпация, рентгенол, контроль). Для удержания отломков достаточен груз меньше максимального ориентировочно на 1/3. Величина груза индивидуальна и зависит от степени смещения отломков, возраста больного, давности перелома и его локализации.

При переломовывихах и вывихах в шейном отделе позвоночника скелетную тягу за череп (теменные бугры или скуловые дуги) осуществляют при помощи специальных скоб. Вытяжение за голову можно также проводить петлей Глиссона.

Рис. 8. Типичные места применения скелетного вытяжения на нижней конечности (на большой вертел наложена скоба, через другие кости проведены спицы).

Наложение любых скелетных тяг необходимо рассматривать как чистую хирургическую операцию, требующую строгого соблюдения всех правил асептики. Места проведения спицы или введения браншей скобы анестезируют до надкостницы 1 % раствором новокаина. При проведении спицы необходимо обращать внимание на то, чтобы она располагалась перпендикулярно к продольной оси сегмента и проходила через центр кости. После введения спицу натягивают в специальной дуге с винтовым механизмом и прочно фиксируют в состоянии натяжения. Груз соединяют со скобой или дугой. Скелетное В. практически можно проводить на любом уровне всех сегментов конечности, за крыло таза, но как спицы, так и скобы для избежания повреждения крупных сосудов и нервных стволов накладывают преимущественно в типичных безопасных местах: над мыщелками бедра, через бугристость большеберцовой кости, за большой вертел, локтевой отросток над надмыщелками плечевой кости, за метафиз большеберцовой кости, за лодыжки и пяточную кость (рис. 8).

С 60-х гг. 20 в. для создания постоянства силы В. широко применяют демпферирование. Пружина, вставленная между скобой и блоком, демпферирует (гасит) колебания силы В. и тем самым обеспечивает покой в зоне перелома и предотвращает рефлекторные сокращения мышц.

Противопоказанием к скелетному В. может служить инфицированность кожных покровов в типичных местах наложения спицы, скобы — тогда их следует наложить дистальнее, — а также расстройства психики больного, дебильность, эпилепсия. С большой осторожностью следует применять этот метод в старческом возрасте, когда длительный постельный режим в положении на спине может привести к развитию тромбоэмболических осложнений, гипостатической пневмонии, пролежням и т. д.

Осложнения: перелом спицы (из недоброкачественной стали), прорезывание спицы в остеопоротичной кости, инфицирование тканей в области введения спицы или скобы. Во всех случаях необходимо извлечение спицы, скобы и введение новой спицы или скобы в другом месте.

Подводное вытяжение — лечебный метод, сочетающий физ. воздействие воды (пресной, минеральной) на организм с приемами В. Действие воды при t° 36—37° на проприоцепторы способствует снижению тонуса поперечнополосатой мускулатуры, вследствие чего увеличивается расстояние между позвонками и расширяются межпозвоночные отверстия, через к-рые проходят спинномозговые корешки. Кроме того, снижение мышечного тонуса при подводном В., обеспечивая устранение мышечных контрактур, способствует устранению сосудистого спазма и улучшению кровообращения в поврежденной области. Подводное В. широко используется в ортопедической и неврологической практике с целью уменьшения протрузии диска при дискогенных болевых синдромах, пояснично-крестцовом и шейно-плечевом радикулитах, обусловленных остеохондрозом позвоночника; при смещении межпозвоночного диска, искривлении позвоночника, а также при контрактурах тазо-бедренного, коленного и локтевого суставов и при нек-рых рефлекторных расстройствах. Методы подводного В. малоэффективны при наличии рубцово-спаечного инфекционного процесса, реактивном эпидурите, резко выраженном деформирующем спондилезе, болевом синдроме, обусловленном диспластическими изменениями в позвоночнике, при сосудистых нарушениях спинного мозга (миелопатиях), а также после оперативного удаления грыжи диска. Подводное В. относительно противопоказано при сопутствующих заболеваниях сердечно-сосудисотй системы, почек, печени, желчного пузыря.

Методика вертикального В. с грузом в бассейне впервые была применена венгерским врачом Молл ом (К. Moll) в 1953 г. при дископатиях. В Советском Союзе метод подводного вертикального и горизонтального В. разработан в Центральном ин-те травматологии и ортопедии; существенный вклад в разработку этой проблемы внесли сотрудники 1-го ММИ, а также ряда леч. учреждений Сочи, Пятигорска, Нальчика, Пярну.

Рис. 9. Подводное вертикальное вытяжение с помощью головодержателя.

Вертикальное подводное вытяжение проводится с помощью различных простых приспособлений (круг из пенопласта, деревянные параллельные поручни) и более сложных конструкций в специальном бассейне длиной 2—3 м, шириной 1,5—2 м и глубиной 2 — 2,2 м при температуре воды 36—37°. При шейном остеохондрозе первоначально подводное В. начинают с 5—7-минутного погружения в воду, обычно без груза, используя головодержатель (рис. 9); последующие процедуры дополняют применением груза 1—3 кг на поясничный отдел в течение 8—15 мин. При хорошей переносимости груз в дальнейшем увеличивают до 8—10 кг. В случае появления болей, головокружения вес груза снижают. При грудном и поясничном остеохондрозе используют плечедержатели. После первоначальной адаптации при грудном остеохондрозе груз на поясничный отдел постепенно увеличивают с 2 — 5 до 8—15 кг, а продолжительность процедуры до 10—15 мин.; при поясничном остеохондрозе применяют груз от 2—8 до 15—30 кг, тогда как продолжительность подводного В. возрастает с 10 до 30 мин. После процедуры рекомендуется отдых в положении лежа на жесткой постели в течение 30—40 мин., затем — фиксация поясницы специальным поясом или корсетом. Общее число таких процедур составляет 15—20 на курс. Кроме пассивного В. с грузом, применяют установки, с помощью к-рых сила тяги дозируется с помощью прибора. При артрозах тазо-бедренного сустава, после оперативного вправления вывиха бедра груз подвешивают на манжетах, укрепляемых выше голено-стопного сустава.

Рис. 10. Подводное вытяжение на тракционном щите.

Горизонтальное подводное вытяжение при локализации процесса в поясничном отделе позвоночника производят путем продольной тракции позвоночника или провисания туловища в обычной или большой ванне (длина 2—2,5 м, ширина 0,9—1 м и глубина 0,7 м), на тракционном щите (рис. 10). Больного фиксируют с помощью лифа, лямки к-рого прикрепляются к скобкам у головного конца щита. На поясничную часть больного накладывают полукорсет с лямками, к к-рым с помощью металлических тросиков, переброшенных через систему блоков, за бортом подвешивают груз. При первых трех процедурах груз не применяют, а используют вес больного для провисания туловища. В дальнейшем используют груз в течение 4—5 мин., постепенно увеличивая его до 5 кг; в конце процедуры также постепенно уменьшают вес груза. С каждой последующей процедурой груз увеличивают на 5 кг, так что к 4—5-й процедуре он достигает 20—30 кг. Оптимальный груз для женщин — 35—40 кг, для мужчин — 40—50 кг, продолжительность процедур в пресной воде 20— 40 мин., в минеральной— 15—20 мин. При поражениях шейного отдела позвоночника используют петлю Глиссона, груз уменьшают до 4—8 кг (реже до 12 —15 кг), а продолжительность процедуры до 8—10 мин. В. проводят в положении небольшого сгибания головы. Процедуры проводят ежедневно или через день, всего 10—16 процедур.

При незначительно выраженном кифозе подводное В. позвоночника достигается провисанием туловища в пресной или минеральной воде под действием веса больного. Плечевой пояс фиксируют при помощи кронштейнов, укрепленных у головного конца ванны, ноги в области голеностопных суставов закрепляют с помощью эластичных бинтов, и тело больного в воде провисает в позе гамака. Процедуру проводят ежедневно, всего 12—20 раз. Все виды подводного В. можно сочетать с другими методами физ. терапии (ЛФК, массаж, ультразвук, грязь и др.). Иногда при остром болевом синдроме предварительно применяют фонофорез гидрокортизона или анальгина (см. Ультразвуковая терапия), УФ — эритемные дозы, диадинамические токи.

Библиогр.: Волков М. В. Метод вертикального подводного вытяжения с грузом в ортопедической практике, Ортоп, и травмат., JVb 4, с. 87, 1965; Гавриленко Б. С. Применение подводного вытяжения в комплексном лечении пояснично-крестцовых радикулитов, в кн.: Физические и курорт, факторы и их лечебн. применение, под ред. Г. А. Горчакова и др., в. 4, с. 73, Киев, 1970; Каплан А. В. Закрытые повреждения костей и суставов, М., 1967, библиогр.; Каптелин А. Ф. Методы вытяжения позвоночника у больных с дискогенным болевым синдромом, Ортоп, и травмат., 3, с. 13, 1972; Корж А. А., Скоблин А. П. и Эльяшберг Ф. Е. К истории скелетного вытяжения, там же, № 3, с. 81, 1971; Лечение вытяжением в воде при заболеваниях позвоночника, сост. М. В. Волков и А. Ф. Каптелин, М., 1966; Митюнин Н. К. и Ключевский В. В. Демпферирован-ное скелетное вытяжение, Ярославль, 1974, библиогр.; Новаченко Н. П. и Эльяшберг Ф. Е. Постоянное вытяжение. М., 19 72, библиогр.; Pуцкий А. В. Постоянное вытяжение в травматологии и ортопедии, Минск, 1970, би блиогр.; Уотсон- Джонс Р. Пере ломы костей и повреждения суставов, пер. с англ., М., 1972; Böhler L. Die Technik der Knochenbruchbehandlung, Bd 1 — 2, Wien — Dtisseldorf, 1953—1957.

A. А. Корж; H. И. Стрелкова (физиотер.).

Источник

Adblock
detector